DRGs及點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保支付醫(yī)院應(yīng)對策略

第一部分：三醫(yī)聯(lián)動政策解讀

1、三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)保支付引領(lǐng)：解讀人社部發(fā)〔2016〕56號《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》

《意見》）明確提出：繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長方面的積極作用，加強(qiáng)與公立醫(yī)院改革、價(jià)格改革等各方聯(lián)動，同步推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的供給側(cè)改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，積極推動按病種分組付費(fèi)（DRGs）的應(yīng)用，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束作用。

2、三醫(yī)聯(lián)動價(jià)格騰龍換鳥：發(fā)改價(jià)格[2016]1431號《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》

醫(yī)療服務(wù)價(jià)值調(diào)整的前提是，醫(yī)療費(fèi)用不增加的前提下，通過降低藥品、耗材等費(fèi)用“兩降”，才可能實(shí)現(xiàn)診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等的“五升”,也就是說的“騰籠換鳥”。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。到2017年，逐步縮小政府定價(jià)范圍，到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。同時(shí)提出對人力消耗占主要成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)可探索由政府主導(dǎo)、利益相關(guān)方談判形成價(jià)格的機(jī)制。

醫(yī)保管理部門作為支付方具有重大的議價(jià)強(qiáng)勢地位，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員明顯處于定價(jià)的弱勢地位，各方面條件都不允許醫(yī)療費(fèi)用完全實(shí)現(xiàn)按照成本收費(fèi)大幅度上漲，也不可能完全體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

3、倒逼醫(yī)院適應(yīng)

醫(yī)院從“不差錢”到“差錢”，“內(nèi)憂外患”倒逼醫(yī)院績效變革適應(yīng)。點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保支付一大亮點(diǎn)引入應(yīng)用，對醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營提出更加新的挑戰(zhàn)，讓醫(yī)院頭痛，如果管理不善，有可能造成，醫(yī)保病人看的越多虧得越多，為醫(yī)保打工，費(fèi)用每人買單。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)具有重大影響，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格提升，醫(yī)技檢查服務(wù)價(jià)格下降，對于科室來說量不增加或減少，但是科室收入發(fā)生變動，對于大多數(shù)醫(yī)院按照結(jié)余提成，必然對科室績效多少產(chǎn)生重大的波動，醫(yī)院績效必然要適應(yīng)。

第二部分：DRGs病種分組付費(fèi)與點(diǎn)數(shù)法混合應(yīng)用

（1）亮點(diǎn)之一：醫(yī)保支付方式改革重中之重

《意見》明確提出：要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置。彰顯了醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動中的作用，藥品零差價(jià)改革通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對醫(yī)院可以說是“陣痛”，醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院來說“控控控”，可能帶來的是“長痛”，對醫(yī)院的增收和收入結(jié)構(gòu)調(diào)整必將產(chǎn)生重大的影響。

（2）亮點(diǎn)之二：付費(fèi)總額控制與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用

《意見》明確規(guī)定：結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按病種、按人頭等付費(fèi)方式，積極推動按病種分組付費(fèi)（DRGs）的應(yīng)用，探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用。醫(yī)?；鸬挠邢扌裕c民眾對健康醫(yī)療需求的無限性，與醫(yī)院對收入的驅(qū)動性，矛盾日趨突出，醫(yī)?？傤~預(yù)算控制必然推行，但是總額預(yù)算控制太粗放容易導(dǎo)致推諉選擇病人，隨著醫(yī)保對民營醫(yī)院的開放，醫(yī)?；鸶映跃o，精細(xì)化醫(yī)保支付方式必然誕生?？傤~預(yù)算控制與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用，無論定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多少，醫(yī)?；疰i定，按照服務(wù)量實(shí)行點(diǎn)數(shù)預(yù)算支付管控，可以保證醫(yī)保的安全性，同時(shí)也促使醫(yī)院有序競爭。

1、總額預(yù)算管控

醫(yī)?；鹩邢扌裕癖娊】滇t(yī)療需求的無限性，醫(yī)院收入驅(qū)動的無限性，決定了醫(yī)?；鸨仨殞?shí)行總額預(yù)算管控，無論如何支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用不會超過總額預(yù)算大盤，這涉及重大的民生，影響到社會的和諧安定。預(yù)算如何劃分，主要參照各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診病人的多少和費(fèi)用，切分“蛋糕”管控，預(yù)算是否合理關(guān)鍵在病人流向，大醫(yī)院虹吸效應(yīng)自然獲得了較大的預(yù)算“蛋糕”，中小醫(yī)院及基層切的“蛋糕”就會有限性。

按照強(qiáng)基層，分級診療制度的推行，總額預(yù)算管控導(dǎo)向必然傾向于基層，通過提高中小醫(yī)院和基層報(bào)銷比例，通過轉(zhuǎn)診制度和降低大醫(yī)院報(bào)銷比例控制，引導(dǎo)病人流向基層。

2、點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用

目前醫(yī)保總額預(yù)算按照次均費(fèi)用控制，忽略了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)病種層次，是基于醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的次均費(fèi)用，這樣導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保支付的“貧富不均”，刺進(jìn)醫(yī)院想法設(shè)法增加次均費(fèi)用。面對醫(yī)保全面的放開，民營醫(yī)院也要分食這個(gè)蛋糕，醫(yī)?；鸬挠邢扌裕瑸榱朔婪痘痫L(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行總額預(yù)算控制與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用成為最佳選擇。

目前醫(yī)?？傤~預(yù)算按照次均費(fèi)用控制，忽略了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)病種層次，是基于醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的次均費(fèi)用，這樣導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保支付的“貧富不均”，刺進(jìn)醫(yī)院想法設(shè)法增加次均費(fèi)用。面對醫(yī)保全面的放開，民營醫(yī)院也要分食這個(gè)蛋糕，醫(yī)?；鸬挠邢扌裕瑸榱朔婪痘痫L(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行總額預(yù)算控制與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用成為最佳選擇。

點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算控制相輔相成，是基于總額預(yù)算控制的前提下，按照點(diǎn)數(shù)法進(jìn)行預(yù)算“蛋糕”切分的方法，點(diǎn)數(shù)法主要有兩種方法：

方法一： 醫(yī)保人次點(diǎn)數(shù)法

此種方法，比較粗放，按照醫(yī)?；鸫蟊P，結(jié)合各家醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)人次，包括門診服務(wù)人次和出院人次，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總的醫(yī)保人次，按照點(diǎn)數(shù)切分預(yù)算蛋糕?？梢园凑杖ツ陮?shí)際服務(wù)人次切分，也可以按照當(dāng)年實(shí)際切分。

此種方法最大的缺點(diǎn)，是各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)多看病人，增加醫(yī)?；颊叻?wù)數(shù)量，才能在醫(yī)保預(yù)算切分中不吃虧。

醫(yī)?；瘘c(diǎn)數(shù)=醫(yī)?；痤A(yù)算/∑醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保人次

各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保預(yù)算=醫(yī)?；瘘c(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保人次

方法二：DEGs病種點(diǎn)數(shù)法

此種方法，比較細(xì)化，按照醫(yī)保基金大盤，不僅僅參照醫(yī)保服務(wù)人次，而是與各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人次的病種成都相關(guān)聯(lián)，有利于刺激醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

此種方法最大的缺陷：對數(shù)據(jù)信息要求提供的多，測算比較麻煩，需要投入的精力也大，需要專業(yè)的人員指導(dǎo)。

醫(yī)?；瘘c(diǎn)數(shù)=醫(yī)保基金預(yù)算/∑醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種積分

各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保預(yù)算=醫(yī)?；瘘c(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病種積分

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種積分=∑單病種數(shù)量×病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)積分

方法三：區(qū)域醫(yī)保人次點(diǎn)數(shù)法

此種方法，按照醫(yī)保區(qū)域人次，與醫(yī)保人次點(diǎn)數(shù)法基本相同。

第三部分：醫(yī)保支付制度改革的醫(yī)院應(yīng)對策略

面對醫(yī)保支付改革引領(lǐng)，醫(yī)院必然要適應(yīng)，因?yàn)獒t(yī)院面對的是全民醫(yī)保受眾，醫(yī)保部門的政策變動，直接影響到醫(yī)院的“錢袋子”虧盈，因此，醫(yī)院有三大應(yīng)對策略要到位。

1、總額預(yù)算控制醫(yī)院“超額”要算清

醫(yī)?；鸫蟊P一定，無論多少家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，總的醫(yī)?；鹗怯邢扌?，一家醫(yī)院吃的多，另外的醫(yī)院就要少。一般來說，醫(yī)?；痤A(yù)算支付每年都要變動，有的醫(yī)院不敢越雷池一步，最后導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)保蛋糕逐步縮小，有的醫(yī)院冒險(xiǎn)突進(jìn)增收，導(dǎo)致增收醫(yī)保不支付結(jié)果不增效，兩種方法各有利弊，所以說，所以說醫(yī)院預(yù)算賬要算清，每年適度超支，作為來年基金定額預(yù)算增長用。

2、要精打細(xì)算成本管控

醫(yī)保支付一大亮點(diǎn)，點(diǎn)數(shù)法引入應(yīng)用，對醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營提出更加新的挑戰(zhàn)，所謂點(diǎn)數(shù)法，醫(yī)?；鹬Ц秴⒖伎偡?wù)人次點(diǎn)數(shù)，淡化了對次均費(fèi)用管控，例如一個(gè)區(qū)域總服務(wù)10億門診人次，醫(yī)保門診支付5億，每人次點(diǎn)數(shù)0.5，假如門診人次增加到12億人次，醫(yī)保門診支付依然為5億，每人次點(diǎn)數(shù)為0.416.醫(yī)保部門按照區(qū)域內(nèi)的總服務(wù)人次，包括住院人次，控制次均費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸢踩?。

3、DRGs付費(fèi)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整

醫(yī)保支付最大的改革DRGs病種付費(fèi)，與總控、點(diǎn)數(shù)結(jié)合應(yīng)用，對醫(yī)院來說壓力倍增，DRGs病種付費(fèi)的基礎(chǔ)，不是完全按照病種成本，而是參考的各家醫(yī)院病種平均水平，結(jié)合對藥品、耗材、檢查的管控而制定，屬于病種標(biāo)準(zhǔn)成本，由于各家病種的不同，對醫(yī)院的收入影響比較嚴(yán)重，不利于大型三級醫(yī)院，有利于二級及基層，所以說，大型三級醫(yī)院重點(diǎn)要解決疑難大病，減少常規(guī)疾病，二級醫(yī)院及基層，要減少推諉病人，留住病人，因?yàn)椴》N付費(fèi)有利于基層。

綜述：醫(yī)保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病錢涉及社會和諧安定，政府要管控、醫(yī)保要控費(fèi)、患者要滿意、員工要待遇，醫(yī)院要效益，醫(yī)院不可能改變必然要適應(yīng)。

作者：高級會計(jì)師、高級國際財(cái)務(wù)管理師、上海交大醫(yī)院管理EMHA、上海譽(yù)方企業(yè)（醫(yī)院）管理有限公司首席咨詢師、北京譽(yù)方醫(yī)院管理中心首席顧問、北京譽(yù)方醫(yī)管信息科技有限公司咨詢顧問