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四種醫(yī)聯(lián)體模式的探索之路

目前，在國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的文件中，明確將醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡這4種主要組織模式。這之中，第一種組織形式——醫(yī)療聯(lián)合體，作為城市開展醫(yī)聯(lián)體建設的主要模式，在各地已經(jīng)取得了一定的成果。應該說，醫(yī)療聯(lián)合體這種醫(yī)療服務聯(lián)盟組織，是在現(xiàn)階段、現(xiàn)形勢下的一種改革嘗試，它能更好地滿足社會和患者的需要，也是打破現(xiàn)有醫(yī)院所有權和行政化管理局限性的一種嘗試。

所謂醫(yī)聯(lián)體，是指醫(yī)院之間打破行政性組織架構的約束，開展醫(yī)院之間廣泛且密切的聯(lián)合與醫(yī)療協(xié)作，成為一個醫(yī)療的命運共同體。醫(yī)聯(lián)體是改革的新生事物，具有一定的生命力并承擔其獨特的醫(yī)療作用，在城市和鄉(xiāng)村的醫(yī)療服務體系建設，以及廣大患者醫(yī)療安全和醫(yī)療效果等方面，都具有極其重要的意義。

四種模式的區(qū)別和聯(lián)系

無論是緊密型還是松散型醫(yī)療聯(lián)合體，它和醫(yī)共體都是有區(qū)別的。醫(yī)共體更多的是一個集團化、緊密型醫(yī)療管理組織，而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機構的獨立法人地位比較完整，且是以三級、二級、一級不同醫(yī)療結(jié)構的互補性來組建的。同時，醫(yī)聯(lián)體是跨區(qū)域的，它是以診療為中心的，而醫(yī)共體則完全是以一個區(qū)域為主、單獨法人的緊密型管理架構， 其更多的是統(tǒng)一管理，以整體醫(yī)療作用的發(fā)揮作為評價標準。此外，醫(yī)聯(lián)體與遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡和?？坡?lián)盟也有不同。?？坡?lián)盟更多的建立在三級和二級醫(yī)院之間，而很少向一級醫(yī)院延伸，它不以解決全科醫(yī)學、社區(qū)百姓看病、慢病治療為主要特點，而是以處置兒科、婦產(chǎn)科等?？萍膊榧~帶。遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡更多地適用于一些專科醫(yī)院或?qū)ｍ椉夹g之間，以及發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構之間。同國際、國內(nèi)最先進的醫(yī)院建立遠程網(wǎng)絡，可以讓技術水平欠發(fā)達醫(yī)療機構的發(fā)展得到一流專家的指點，因此，遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡不太適合于大面積和日常診療服務。當然，上述四者之間雖有區(qū)別，相互之間也并不能夠完全替代，但仍可以互相配合、互相滲透、互相作用。

探索中的不同方式

目前，各地區(qū)探索的醫(yī)聯(lián)體主要有3種類型：

第一種類型為緊密型醫(yī)聯(lián)體，如醫(yī)療集團化改革，采用的是以一家三級醫(yī)院為核心，組織若干二級醫(yī)院和一級醫(yī)院，以及部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構參與的一種醫(yī)聯(lián)體。通過分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)在一個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部為大部分患者提供的醫(yī)療服務。具體流程是初診在社區(qū)，一般疾病到二級醫(yī)院，急危重癥轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院，三級醫(yī)院診療結(jié)束后需要康復或進一步護理的患者，再轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院或一級醫(yī)院。在這種形式下，所提供的醫(yī)療服務是較完整的，也是醫(yī)聯(lián)體的支撐和價值體現(xiàn)。緊密型醫(yī)聯(lián)體最主要的特點是內(nèi)部行政管理統(tǒng)一化。

第二種類型為松散型醫(yī)聯(lián)體，即醫(yī)院之間沒有行政管理權、人事調(diào)配權和經(jīng)濟分配權，只以醫(yī)療服務的共享共建為紐帶而形成的一種松散的合作模式。松散型醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢是組建容易，但其作用發(fā)揮不穩(wěn)定也不持久，相對波動性較大。

第三種類型是介于緊密型和松散型之間的，目前正在探索的半緊密型醫(yī)聯(lián)體。它的特點主要體現(xiàn)為：1. 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的部分權力交由上級醫(yī)院直接掌管，如江蘇省無錫市目前開展的醫(yī)聯(lián)體，其社區(qū)醫(yī)療機構的業(yè)務副主任就可由區(qū)衛(wèi)生計生委和核心醫(yī)院共同任命；2. 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立共同的醫(yī)療病區(qū)、專家門診和共享共建的診療平臺，如病理、檢驗等合作式中心等。

一般來講，緊密型醫(yī)聯(lián)體較適合建立在同一個行政管理單元的區(qū)域內(nèi)，或者是在一個區(qū)域內(nèi)由政府來統(tǒng)一協(xié)調(diào)， 這種醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部較容易統(tǒng)一。而松散型醫(yī)聯(lián)體的組合成分比較復雜，且區(qū)域的分布也不規(guī)則，完全屬于一種以自覺自愿為主的醫(yī)聯(lián)體模式。比如，有些醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部既有公立醫(yī)院，也有民營醫(yī)院； 既有部隊管轄醫(yī)院，也有地方管轄醫(yī)院；有遠程醫(yī)療合作，也有同區(qū)域的醫(yī)療協(xié)作等。這種情況下，所組成的醫(yī)聯(lián)體形式就比較松散，它主要是依靠醫(yī)療服務上的需求來構建的。

有待突破的發(fā)展瓶頸

我國的醫(yī)改中，醫(yī)聯(lián)體在大多數(shù)地區(qū)起著過去三級醫(yī)療網(wǎng)絡的托底和連續(xù)作用。它在客觀上讓三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的聯(lián)系更緊密、更有組織性，充分發(fā)揮了三級醫(yī)療的互補作用。目前，全國2000 余家三級醫(yī)院中， 參與醫(yī)聯(lián)體建設的醫(yī)院已達到50%左右，這是一個不小的數(shù)字。目前醫(yī)聯(lián)體面臨的發(fā)展瓶頸有三點：一是缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制。醫(yī)聯(lián)體作為打破行政管理架構約束、開展醫(yī)院之間醫(yī)療協(xié)作和醫(yī)療配合的聯(lián)盟組織，其中必須要有嚴謹?shù)尼t(yī)療管理制度保證，以及上下協(xié)調(diào)、院際通暢的分級診療制度作為保障。從現(xiàn)行的區(qū)域醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院管理制度來看，幾乎沒有一個區(qū)域有比較成熟的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制，其主要還是依靠醫(yī)院的自覺性和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來管理運行，醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)內(nèi)部缺乏剛性的要求和約束，也缺乏共享共建的機制與利益分配。二是醫(yī)保的支持與支撐不足。目前，很多醫(yī)聯(lián)體開展困難，就在于醫(yī)保對它的結(jié)算支持不足。例如，在一級、二級醫(yī)療機構內(nèi)開設了三級醫(yī)院的聯(lián)合病房，它的醫(yī)保定額如何計算？區(qū)域內(nèi)專家門診的定額又如何計算？這些問題影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性，同時也影響了其內(nèi)部的可持續(xù)性的轉(zhuǎn)診。三是醫(yī)聯(lián)體的建設受到行政體制的約束和制約。由于行政區(qū)劃的不統(tǒng)一，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的管理比較弱化或是流于形式， 在這種情況下，可能需要衛(wèi)生計生行政部門讓出部分行政權力給醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院，使其對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部取得較強的制約管理作用、引領作用及內(nèi)部行政管理和分配作用。沒有良好管理模式的支撐、經(jīng)濟的統(tǒng)一管理權限，這樣的醫(yī)聯(lián)體是難以為繼的。

因此，針對上述問題，可能的突破方向有以下幾點：一是更好地建立分級診療模式；二是加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才培養(yǎng)，如全科醫(yī)生及一級醫(yī)療機構的學科人才可到三級醫(yī)院定期培養(yǎng)； 三是對學科建設、專病診療，以及對包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在內(nèi)的一些特色改革形式進行深入探索。