二、考核組織職責

　　三、質(zhì)量控制和考核組織工作紀律

　　四、控制辦各級各類人員職責

　　五、病案治理的各項制度

　　六、病案治理人員培訓和建設

　　為提高全院全員質(zhì)量意識，適應社會主義醫(yī)療市場競爭要求，貫徹以病人為中心，以質(zhì)量求生存、求效益、求發(fā)展，最大限度地滿足患者的需求，進一步規(guī)范質(zhì)量控制治理，建立醫(yī)院質(zhì)量控制考評系統(tǒng)。

　　一、成立醫(yī)院質(zhì)量控制考評領導小組

　　組長：副組長成員：領導小組辦公室設在質(zhì)量控制辦公室，宋宏先任辦公室主任。

　　二、成立固定考評

　　1、主要職責：

　?。?）、負責收集整理工作質(zhì)量存在的缺陷，為互評提供依據(jù)。

　?。?）、動態(tài)觀察和考核質(zhì)控效果，提出整改措施并監(jiān)督落實情況。

　?。?）、對業(yè)務技術、服務水平、工作質(zhì)量進行滿足度互評打分，打不滿足必須寫明原因及實例否則為棄權票。

　　2、要求：

　　（1）、維護醫(yī)院整體利益、公道正派、敢于治理、勤于治理。

　?。?）實事求是、不循私情、不惡意打分。

　　（3）對違反要求者將取消代表資格。

　?。ǘ┛荚u方式：

　　1、對臨床科室工作質(zhì)量、服務水平進行考核評價：

　　由職能科室負責質(zhì)量考核，并定期向病人發(fā)放滿足度調(diào)查。

　　2、對醫(yī)技科室工作質(zhì)量、服務水平進行評價：

　　由職能科室負責質(zhì)量考核，職能科室與臨床科室代表負責進行滿足度調(diào)查。

　　3、對機關、后勤科室工作質(zhì)量、服務水平進行評價：由行政工作考評小組負責質(zhì)量考核，臨床、醫(yī)技科室代表負責進行滿足度調(diào)查。

　　4、滿足度獎罰標準：①、滿足度≥95%的（臨床大內(nèi)系統(tǒng)前2名、大外系統(tǒng)前2名、醫(yī)技前1名、機關前3名、后勤前1名，滿足度得分相等的科室按綜合效益情況評定）科室月人均獎勵20元。

　?、凇⑴R床科室滿足度≤90%，每下降1%科室月人均遞罰2元。

　　醫(yī)技、機關、后勤科室滿足度≤90%，每下降1%科室月人均遞罰6元。

　?、邸M足度計算小數(shù)點后數(shù)字4舍5入。

　　人員職責

　　主任職責（副主任）職責

　　1、監(jiān)督醫(yī)院質(zhì)量控制與考核實施細則的實施與修訂。

　　2、對工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時向醫(yī)院有關部門和領導匯報。

　　3、通過HIS系統(tǒng)信息對藥品價格等監(jiān)督檢查。

　　4、組織日常醫(yī)院各項制度考核的實施效果

　　5、確定集中考核小組的時間及考核內(nèi)容

　　6、對月考核結果在科主任例會通報、醫(yī)院通報

　　7、對病歷三級質(zhì)量控制結果處理

　　8、會通醫(yī)務科對病案質(zhì)量控制提出質(zhì)量改進意見

　　9、建立健全各項治理制度除常規(guī)建立病案工作制度、病案歸檔制度、編碼員工作制度、病案借閱制度等等，病案質(zhì)量檢查制度和獎懲制度。

　　10、負責科室工作人員的工作協(xié)調(diào)以及信息的上報。

病案錄入保管人員職責

　　1、醫(yī)院所有住院病人的住院號必須經(jīng)病案保治理人員發(fā)放病案號，并建立系列登記本，出院病人及時消號。

　　2、當天出院病人病歷當天完成收集、整理、錄入、入病案工作；負責所管科室或診療組出院病案首頁的計算機錄入工作（按ICD-10標準）。

　　3、按醫(yī)院病歷復印制度及時復印。

　　4、堅持病案的回收、登記、歸檔、借閱等各項治理制度。嚴格把好歸檔病案質(zhì)量關和病案借閱關，確保病案質(zhì)量優(yōu)良，病案無泄密、無丟失，做到每月一小結，每季檢查一次落實情況；堅持天天下科室回收病案，與病室日志核對追收，及時進行編碼分類、電腦輸入、整理裝訂、歸檔上架等，才能及時向臨床科室提供所需資料。

　　5、健全各種登記。即出入院、死亡、分科、借閱、調(diào)遣、復印等登記本。

　　6、病案治理工作中發(fā)生下列問題應視為差錯：

　?、偻婧雎毷匦孤┎“纲Y料內(nèi)容。②無借條或批準手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾?。ㄊ中g）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或遺漏。⑤病案責任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等

　　病案治理崗位職責

　　1、負責病歷的回收、整理、裝訂、登記、編碼和標識工作。

　　2、客觀病歷與主觀病歷分開裝訂，裝入同一病案袋，客觀病歷在上，主觀病歷在下。

　　3、負責病歷的入庫、庫房標識、調(diào)閱、復印和保管工作。

　　4、提供臨床、教學、科研所需病歷，辦理借閱登記手續(xù)。

　　5、負責簽約保險公司所需病案的調(diào)閱工作。

　　6、負責經(jīng)醫(yī)務部批準的司法部門及上級部門所需病案的調(diào)閱工作。

　　7、負責出院患者經(jīng)審批后的病歷復印工作。

　　8、做好病案庫的治理工作，保持清潔、整潔、通風、干燥，做到防火、防潮、防蛀、防霉爛。

　　病案統(tǒng)計錄入人員工作職責

　　1、負責編報上級規(guī)定的報表，及時向院領導及醫(yī)療、教學、科研部門提供所需要的統(tǒng)計信息資料，統(tǒng)計資料編寫完畢后必須核對保證準確、完整、按時上報。

　　2、天天深入門診、病房及各科室收集工作日報表，分別整理、核對無誤后錄入微機，并將報表報送院領導及醫(yī)務部。

　　3、天天將整理裝訂成冊的病歷首頁錄入微機。

　　4、每月將門診、病房及各科室的工作量進行統(tǒng)計匯總，對半年、全年報表進行對比分析，將報表及分析結果報送有關部門，做好簽收登記工作。

　　5、每季度對質(zhì)控結果進行統(tǒng)計分析，作分析圖。

　　6、督促各科室做好工作量的統(tǒng)計工作，并給予必要的指導。

　　7、、維護好統(tǒng)計報表軟件，遵守院內(nèi)保密制度，保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計資料。

　　信息統(tǒng)計人員質(zhì)量標準

　　1、熟悉HIS系統(tǒng)信息的檢索及上報，并提出信息統(tǒng)計要求

　　2、按時統(tǒng)計并每月30日前上報院長所需資料

　　3、信息保密安全。沒有經(jīng)院長同意任何信息不許向外公布或泄密

　　4、對HIS系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院治理要求及時提出更新意見；定期按時向領導提供較為具體的統(tǒng)計分析，在寫統(tǒng)計分析的過程中，結合醫(yī)院實際情況，提出了一些建議，并設計了多份簡要明晰的統(tǒng)計圖表。

　　5、病人姓名索引排位準確率＞98%

　　6、查找病案分科傳送準確率＞98%

　　7、住院病案供給率＞96%

　　8、出院病案3日內(nèi)回收率＞100%

　　9、出院病案整理合格率＞98%

　　10、疾病分類和編碼符合率＞96%

　　11、病案信息計算機錄入準確率＞98%

　　12、隨訪資料處理（歸檔）符合率＞99%

　　13、出院病案歸檔率100%

　　14、住院病案提取正確率100%

　病案質(zhì)控人員職責

　　1、1負責住院病歷的質(zhì)量控制工作。對病案整理的病歷及時根據(jù)醫(yī)院病案質(zhì)量平分標準檢查。

　　2、根據(jù)質(zhì)量標準具體檢查。

　　3、對檢查結果及時總結上報，提出分析意見。

　　4、對需要修改病歷及時通知科室主任及醫(yī)生，在規(guī)定的時間內(nèi)完成及時反饋信息，更改錯誤病案質(zhì)量檢查與編目完畢，將有錯誤的病歷分科放置，同時通知醫(yī)生來更改，每月可綜合查詢出每個科、每個人累計錯誤有多少條，應扣多少分，并每月通報

　　5、學習ICD-9，ICD-10編碼知識;學習《疾病診斷和手術操作名稱與代碼標準應用指南》與《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》;并熟練把握病案書寫規(guī)則。

　　6、每月5日以前對病歷質(zhì)控結果歸納匯總報質(zhì)量監(jiān)督。

　　7、幫助各科醫(yī)生養(yǎng)成良好的病歷書寫習慣，根據(jù)需要不定期進行病歷書寫知識講座和病歷質(zhì)控情況分析通報。

　　8、對病歷書寫中出現(xiàn)的問題及時發(fā)現(xiàn)及時解決，普遍性的或反復出現(xiàn)的問題及時與科主任溝通，必要時報醫(yī)務部以便及時協(xié)商制定解決方案。

　　9、與各科醫(yī)療質(zhì)控員保持密切的聯(lián)系與溝通，不定期召開醫(yī)療質(zhì)控員會議，通報病歷質(zhì)控情況。

　　10、每季度協(xié)助統(tǒng)計人員進行質(zhì)量分析。

　　11、負責每年新分配大學生和新調(diào)入醫(yī)師病歷書寫基本知識的培訓。

　　科室質(zhì)控員職責

　　1各科質(zhì)控員須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔任，由科室指派，報醫(yī)務部審核備案。

　　2質(zhì)控員可輪流擔任，任期至少半年。任期內(nèi)如遇非凡情況需更換質(zhì)控員，須報醫(yī)務部批準。

　　3負責檢查科室住院病歷的日常書寫情況，內(nèi)容包括書寫人員資格是否符合要求、病歷內(nèi)容是否符合規(guī)定、書寫是否及時等。

　　4對發(fā)現(xiàn)的問題立即予以糾正，必要時報科主任協(xié)助解決。

　　5對每份出院病歷進行全面檢查并在首頁上簽名，檢查的內(nèi)容有：首頁填寫是否齊全、準確；病歷資料是否齊全，各級醫(yī)師是否簽名等。

　　6、時參加病案室召集的醫(yī)療質(zhì)控員會議，了解病案質(zhì)控信息和動態(tài)，反饋科室對病案治理的意見和建議。

　　病案治理制度

　　1日常治理

　　1.1病案室負責全院病案的集中治理工作。

　　1.2病案室負責收回患者出院后24小時內(nèi)（節(jié)假日順延）的出院病案，并進行整理，裝訂，核對。

　　2病案保管制度

　　2.1嚴格執(zhí)行各臨床科室與病案室病案交接制度。

　　2.2嚴格病案資料保密制度。

　　2.3保持病案整潔，做好防水，防潮，防丟失工作。

　　2.4住院病案原則上要永久保存。

　　3病案利用制度

　　3.1凡我院住院醫(yī)師以上人員在病案室注冊簽字者享有病案利用權；凡我院在護理部注冊的護士可在病案室內(nèi)借閱本科室病歷；技、藥人員需要借閱病案必須經(jīng)醫(yī)務部主任同意并簽字；其他人員不答應借閱病歷。

　　3.2司法、衛(wèi)生行政部門利用病案須持單位介紹信經(jīng)醫(yī)務部審批簽字后，由病案治理人員進行登記后在病案室利用病案，介紹信收存于病案室備查。

　　3.3出院患者需要利用病案資料者，由患者前往病案室，由病案室辦理申請審批手續(xù)并提供復印服務。

　　3.5利用病案時，由病案治理人員負責提供和歸檔，未入病庫的病案不得借閱和提供。

　　3、6因科研、教學需要查閱病歷的經(jīng)醫(yī)務科同意后方可查閱等。

　　4病歷復印制度

　　4.1患者有權獲得記錄其客觀疾病及相關信息的病案資料。

　　4.2患者提出獲得病案資料的要求時，應在病案室填寫“復印病歷申請單”并簽字，經(jīng)病案室醫(yī)師簽字確認后，由患者持申請單前往病庫，由病庫工作人員為患者提供復印服務?；颊哂H屬提出獲得病案資料的要求時，應按相關法律的規(guī)定提供證實材料后按上述程序辦理復印。

　　4.3根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十條之規(guī)定，提供給患者的病歷復印資料為門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告單）、醫(yī)學影像檢查資料、非凡檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、死亡記錄、出院記錄等。

　　4.4復印病案時，病庫工作人員應與患者共同在場，以確保復印病案的真實性、有效性。

　　4.5病庫工作人員應在復印的病案資料上加蓋公章后方可交給患者。

　　4.6患者應按《醫(yī)療事故處理條例》第十條之規(guī)定，向醫(yī)院繳納復印病案的工本費。