項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

1、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。

1、醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律、法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實(shí)施文件和組織培訓(xùn)計(jì)劃。

2、提供進(jìn)行法律、法規(guī)督促檢查的記錄文書與整改措施。

3、組織相關(guān)人員考核。

1、醫(yī)院無相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等文件扣1分。

2、無組織培訓(xùn)扣1分。

3、無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分

4、考核有1人不及格扣1分。

　　　　2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和相關(guān)科室崗位責(zé)任制。

　查閱醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

重點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士法、傳染病防治法、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、輸血管理制度、醫(yī)院感染管理規(guī)范的相應(yīng)制度和責(zé)任制。　

無各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制扣2分

缺一項(xiàng)扣1分。

　　　3、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能相適宜的醫(yī)療服務(wù)。

5

檢查各科室開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及其相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力（人員配備、設(shè)備等）（抽查3個(gè)科室）

有一個(gè)科室達(dá)不到要求扣2分。

4、醫(yī)院是否能夠按照“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例”的規(guī)定依法執(zhí)行。是否按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)。嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。　　

1、無執(zhí)業(yè)許可證屬非法行醫(yī)，立即停業(yè)并補(bǔ)辦手續(xù)。

2、醫(yī)院提供服務(wù)的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個(gè)不符者該科立即停業(yè)并限期補(bǔ)辦手續(xù)。

3、發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)技人員從事診療活動(dòng)應(yīng)立即糾正。

1、2、3每缺一項(xiàng)不得分。　

5、醫(yī)院執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等，執(zhí)業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理。

5

抽查3-5個(gè)科室。

現(xiàn)場(chǎng)考核。抽查5-10位醫(yī)務(wù)人員，查職業(yè)地點(diǎn)、職業(yè)范圍，了解是否以法行醫(yī)、以法執(zhí)業(yè)

如發(fā)現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)一個(gè)扣1

有違法行醫(yī)現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)1人扣2分。

6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。

。

如未開展對(duì)職工法規(guī)教育扣2分。

　1、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。

4

　1、提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與機(jī)構(gòu)合理分工明確的領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單。

2、提供醫(yī)院職能科室情況，重點(diǎn)是主要管理質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)工作的職能部門設(shè)置是否有利于醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)管理工作的開展，主管協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技科室關(guān)系的職能部門是否落實(shí)為病人提供不間斷連貫服務(wù)工作。

3、查閱有關(guān)記錄、文件，了解醫(yī)院督辦、監(jiān)督機(jī)制、民主管理、院務(wù)公開、處理突發(fā)情況的預(yù)案等情況，并提供相應(yīng)案例，說明落實(shí)情況

　1、無醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖扣1分；領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)不合理，分工不明確扣

0.5分。

2、主管質(zhì)量安全職能科室工作開展不好扣1分。

3、無監(jiān)督機(jī)構(gòu)扣

1分。

4、無院務(wù)公開扣

0.5分。

5、無突發(fā)事件預(yù)案扣0.5分，有而不落實(shí)扣0.5分。

2、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。

1、查閱醫(yī)院院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制文件、資料。

2、了解院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況。

3、查院領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排，了解院長(zhǎng)從事管理與原專業(yè)工作的情況。

4、了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場(chǎng)辦公、查房情況。

1、無院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制扣1分。

2、任期目標(biāo)責(zé)任制未突出質(zhì)量、安全扣1分。

院長(zhǎng)從事管理時(shí)間少于三分之一扣1

分。

　　3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。

　4

　　查核院領(lǐng)導(dǎo)參加地級(jí)市、省衛(wèi)生行政部門及其委托相關(guān)社團(tuán)組織醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，相關(guān)衛(wèi)生管理法律培訓(xùn)情況。每人每年不少于20個(gè)學(xué)時(shí)。

（查培訓(xùn)證書、學(xué)分證書）

2分。

院領(lǐng)導(dǎo)未參加醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)、相關(guān)衛(wèi)生管理法律培訓(xùn)。發(fā)現(xiàn)1人扣2分。

4、建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

1、查核院、科兩級(jí)管理目標(biāo)責(zé)任制及其落實(shí)情況。

2、查核醫(yī)院有否獎(jiǎng)懲制度及實(shí)施情況，有記錄可查。

1、無科室管理目標(biāo)責(zé)任制扣1分。

2、抓質(zhì)量、安全措施不到位扣2分。

3、無獎(jiǎng)懲制度或不落實(shí)扣1分

　5、制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。　

　　　查閱醫(yī)院中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃文件，有無召開全院職工大會(huì)傳達(dá)，并認(rèn)真組織落實(shí)。年度計(jì)劃有無突出醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

1、醫(yī)院無中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃扣2分

2、年度工作計(jì)劃未突出醫(yī)療質(zhì)量和病人安全扣2分。　

　6、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。

　　5

1、職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作的滿意度。

2、職工對(duì)本年度工作計(jì)劃的知曉程度。

3、職工對(duì)職代會(huì)與院務(wù)公開的評(píng)價(jià)調(diào)查。

　三種滿意度均應(yīng)達(dá)到80%以上為合格，80%以下扣3分。有一種不達(dá)標(biāo)扣1分。

1、各科室人力資源配置滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。

②衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)≥70%，護(hù)理人員占衛(wèi)技人員數(shù)≥50%。

　1、無人力資源配置方案扣1分。

2、各類衛(wèi)生技術(shù)人員配備不合理扣1

衛(wèi)生技術(shù)人員比例＜70%，護(hù)理人員＜50%扣1分。

　　　2、各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。

2

查閱職能科室主要負(fù)責(zé)人、臨床各科主任的資格認(rèn)證和職業(yè)化管理培訓(xùn)的情況。每年每人至少培訓(xùn)20學(xué)時(shí)。（查培訓(xùn)證書、學(xué)分證書）

　職能科室主任、臨床、醫(yī)技科主任管理培訓(xùn)不達(dá)標(biāo)扣2

分。

3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度，聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。繼續(xù)教育制度健全并組織實(shí)施。

3

①抽查5-8個(gè)科室各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)比例形成合理梯隊(duì)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全需要。要求：主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師呈“金字塔”結(jié)構(gòu)（原則上1：3：5比例）。

（以2002年12月28衛(wèi)生部人事部關(guān)于印發(fā)《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定（試行）》為依據(jù)。

④衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育實(shí)施情況，如登記學(xué)分及考核情況。

　各類衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)比例梯隊(duì)不合理扣1分。

一級(jí)科室和重點(diǎn)專科主任不是副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任扣1分。

衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育無總結(jié)和必要經(jīng)費(fèi)投入扣1分。

4、護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。

不符合要求扣2分。

　5、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。

了解醫(yī)技人員的學(xué)歷、專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)是否合理。

達(dá)不到要求扣1分

　6、加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。

　2　　

了解醫(yī)院2個(gè)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)情況（人員配備、設(shè)備配置。開展診療項(xiàng)目等）。

重點(diǎn)?？迫藛T配備不足扣1分。

開展業(yè)務(wù)基本設(shè)備不足或不到位扣1分。

　7、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。

　三級(jí)醫(yī)院學(xué)科帶頭人應(yīng)是主任醫(yī)師、教授。

了解其專業(yè)技術(shù)水平情況

學(xué)科帶頭人不達(dá)標(biāo)扣2分。

　8、實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。

　查聘任名冊(cè)，了解情況。

　未開展崗位職務(wù)聘任制扣2分。

　9、有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置，聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。

2

　查資料，了解聘用人員的服務(wù)能力。

不符合要求扣1分。

1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

2、以上委員會(huì)的工作制度、工作職責(zé)并執(zhí)行情況。

（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記錄）

1、標(biāo)準(zhǔn)中必備的5個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個(gè)（或有名無實(shí)）扣2分。

2、其工作職責(zé)不到位扣2分。

　2、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。

　10

查核醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診辦公室、醫(yī)院感染管理科（辦）、護(hù)理部工作職責(zé)是否明確、有無建立定期、不定期的各種聯(lián)席（協(xié)調(diào)）會(huì)議制度。對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科的質(zhì)量控制，檢查、督辦、效果評(píng)價(jià)及整改措施有記錄。

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診辦公室、醫(yī)院感染管理科（辦）、護(hù)理部職責(zé)不明或工作不到位有1科不達(dá)到扣3分。

3、職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

10

1、考核醫(yī)院對(duì)醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運(yùn)行情況。

2、檢查前兩年中醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的處理結(jié)案情況（查閱記錄），舉實(shí)例剖析。

發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療投訴不調(diào)查、不處理扣2分。

發(fā)現(xiàn)一例嚴(yán)重差錯(cuò)無登記扣1分，或醫(yī)療事故不及時(shí)報(bào)告扣2分。無正確處理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及整改措施扣5分，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故扣10分。

1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件，災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

1、醫(yī)院有突發(fā)公共衛(wèi)生事件，災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案。（含應(yīng)急隊(duì)伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案）。并組織演練。（模擬演練方案，活動(dòng)記錄）

　無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案不完備扣

2分。

無組織演練扣3分

2、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

　2、參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。（查記錄）

　參加地市急救系統(tǒng)不力扣5分。

　　　3、能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的突發(fā)事件。

10

3、及時(shí)處理院內(nèi)發(fā)生突發(fā)事件，按預(yù)案現(xiàn)場(chǎng)考核。

處理院內(nèi)發(fā)生突發(fā)事件不及時(shí)扣5分。

1、能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。

　2、醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

1、了解信息系統(tǒng)能否滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門對(duì)醫(yī)院信息的需求信息分析和反饋，應(yīng)是動(dòng)態(tài)的與時(shí)俱進(jìn)的。

2、醫(yī)院信息科（中心）應(yīng)是醫(yī)院預(yù)算編制部門，信息資金投入每年不低于醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入的0.5%。　

　信息不能滿足管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門需要適當(dāng)扣分。

　3、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定安全。

　　　3

系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)備份及安全制度。是否有網(wǎng)絡(luò)防毒、黑客入侵檢測(cè)、管理人員授權(quán)機(jī)制等。

　信息不能達(dá)到資源共享適當(dāng)扣分。

1、只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。　

②醫(yī)院有無一切財(cái)務(wù)收支核算納入財(cái)務(wù)科（處）統(tǒng)一管理的制度。　

1、無健全工作制度，工作人員分工不合理，職責(zé)不明確扣2分。

2、任何科室有違反財(cái)務(wù)制度扣1分，無相關(guān)制度扣1分。　

　　　2、按照《會(huì)計(jì)法》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿、進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。

　4

　查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財(cái)務(wù)工作是否落實(shí)

④帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。

　發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分。每違反一個(gè)檢查要點(diǎn)扣1分，扣完為止。

3、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門管理預(yù)算管理的相關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。

查核醫(yī)院一年前的財(cái)務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。

無財(cái)務(wù)預(yù)算，用錢無計(jì)劃扣2分。

　4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。　　

　1、查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)決算、財(cái)務(wù)分析報(bào)告。

2、查醫(yī)院成本核算工作方案與實(shí)施效果。

　不符合要求扣2分。

5、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。　　

有無健全的制度、完善的流程。

　1、無相關(guān)制度扣1

2、重大項(xiàng)目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。

6、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。

2

　　查核醫(yī)院有無建立獎(jiǎng)金分配方案和綜合目標(biāo)考核制度及實(shí)施情況。

是否違反衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2004]410號(hào)文。

　1、分配方案違反文件規(guī)定扣1分。

2、　 不按獎(jiǎng)金分配方案分配獎(jiǎng)金扣1分。

7、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。

1、查前一年醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院的督查結(jié)果。

2、查核有無重大的收費(fèi)違紀(jì)行為記錄。

3、有無審理專人管理物價(jià)　　

1、有嚴(yán)重違規(guī)收費(fèi)扣2分。（允許一定的無意的收費(fèi)差錯(cuò)率）

2、無專人管理物價(jià)扣1分。

8、不得設(shè)立帳外帳和“小金庫”。禁止將醫(yī)務(wù)人員的收入直接與科室收入掛鉤。

1、有帳外帳、“小金庫”不得分。

2、如發(fā)現(xiàn)將醫(yī)務(wù)人員收入與科室經(jīng)濟(jì)掛鉤扣2分。

　1、發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)、設(shè)備違反當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣2分。

2、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

　　3、按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。

2

醫(yī)院基建項(xiàng)目有無按法律法規(guī)報(bào)批。

醫(yī)院基建項(xiàng)目無審批不得分。

4、對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。　

抽查二年前購(gòu)入大型設(shè)備（抽驗(yàn)50萬元以上的設(shè)備5件）的設(shè)備檔案建立（可行性論證文件、配置與許可證等完整性）的情況。

購(gòu)置大型設(shè)備無可行性論證和專項(xiàng)報(bào)批扣2分。

　5、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。

1、查核有無院領(lǐng)導(dǎo)分管設(shè)備管理工作，有無相應(yīng)管理組織（設(shè)備科）。

2、有無健全工作制度和管理制度。（含采購(gòu)、保養(yǎng)、維修等）。

無設(shè)備科扣1分。

無健全工作管理制度扣1分。　

　6、加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用成本分析。

3

1、查核抽驗(yàn)3-6件大型設(shè)備運(yùn)行分析文件檔案，大中型醫(yī)療設(shè)備的成本分析的原始資料、報(bào)表、報(bào)告。了解大中型醫(yī)療設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)情況。

2、一次性醫(yī)療用品的管理是否符合法規(guī)要求。

　大中型醫(yī)療設(shè)備管理不到位，使用、維護(hù)、保養(yǎng)不好適當(dāng)扣4分。無大型設(shè)備成本分析扣1分。

一次性醫(yī)療用品無專人保管扣1分。

因一次性醫(yī)療用品不合格造成醫(yī)療事故不得分。

　　7、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

　10

　1、了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）。

2、查核后勤員工的質(zhì)量安全教育情況。

3、救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救、轉(zhuǎn)送病人的需要。

4、洗衣房管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。

5、營(yíng)養(yǎng)食堂為患者提供治療飲食，品種多樣、質(zhì)量保證，做到飯熟、菜香。

為后勤服務(wù)不及時(shí)扣1分。

　2-5條每一項(xiàng)達(dá)不到扣2分。

8、職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。

了解職工對(duì)醫(yī)療設(shè)備維修服務(wù)滿意率和醫(yī)務(wù)人員、患者對(duì)后勤服務(wù)滿意率。

滿意率達(dá)到90%為合格，在80%以下扣2分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

　1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

　2

　聽匯報(bào)，查計(jì)劃、實(shí)施方案。

1、了解分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)工作熟悉情況；

2、了解醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況。

要點(diǎn)：1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)應(yīng)具備副高級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱（一級(jí)醫(yī)院可中級(jí)以上職稱），對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作熟悉。

2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦）、門診辦公室、護(hù)理部組織健全，人員配備合理。有相應(yīng)的工作制度和逐級(jí)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理責(zé)任制。

　要點(diǎn)1達(dá)不到要求扣2分。

要點(diǎn)2達(dá)不到要求扣1分。

2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

要點(diǎn)1、醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否重視。是否有定期或不定期召開相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。（查會(huì)議記錄）

2、院長(zhǎng)有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題。（查活動(dòng)記錄）

3、發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長(zhǎng)有無參與指導(dǎo)處理。（查記錄）

　要點(diǎn)1達(dá)不到扣2分。

要點(diǎn)2、3達(dá)不到扣

1分。

　3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過檢查分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量。

　2

　醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染辦、門診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見。

　對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分。

4、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。　

了解科主任抓本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況。如抓質(zhì)量的方法、措施是否落實(shí)到位，發(fā)生醫(yī)療問題能否及時(shí)指導(dǎo)處理。查活動(dòng)記錄，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題有無整改措施。　

科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題不及時(shí)處理扣2分。

　5、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。

查核有無違反醫(yī)療質(zhì)量管理的處罰規(guī)定。發(fā)生醫(yī)療事故是否按醫(yī)療事故處理辦法進(jìn)行處理和追究當(dāng)事人責(zé)任。舉例說明。　

無醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制及相應(yīng)管理制度扣2分。

不追究當(dāng)事人責(zé)任扣2分。

（三）加強(qiáng)“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理。（40分）

　1、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

　20

　查閱資料，了解：

1、醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案；組織實(shí)施情況。

2、監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。

　1、無醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣3分。

2、無監(jiān)督措施扣3

3、發(fā)現(xiàn)問題，不及時(shí)整改扣4分。

2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度，死亡病例討論制度，分級(jí)護(hù)理制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，交接班制度，臨床用血審核制度等，有效防范，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。　

查閱資料、實(shí)地考核，抽查2-3個(gè)病區(qū)，了解醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行：

1、《廣東省常見病基本診療規(guī)范》和《廣東省病歷書寫規(guī)范》情況。

2、堅(jiān)持三級(jí)查房制度，各種病例討論制度、會(huì)診制度等各項(xiàng)制度執(zhí)行情況。（查記錄）

3、了解門診、急診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、門診工作制度、急診管理制度等。

4、輸血科了解臨床用血審核制度。

各科現(xiàn)場(chǎng)抽查2-3人（查房形式進(jìn)行），各科抽查2-3份病歷了解病歷書寫是否合格。

1、病區(qū)無《診療常規(guī)》《規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》扣5分

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度等，不落實(shí)，一項(xiàng)扣3分

3、門診、急診首診負(fù)責(zé)制不落實(shí)扣3

4、臨床用血審核制度不落實(shí)扣3分。

　　　3、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位的管理。　　

20

查資料、現(xiàn)場(chǎng)考核以下重點(diǎn)科室管理情況：麻醉科、急診科、感染科、手術(shù)室、輸血科、手術(shù)室、重病監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)科供應(yīng)室等部門。查各部門職責(zé)、規(guī)章制度執(zhí)行情況和工作流程。

　重點(diǎn)部門、重要崗位發(fā)現(xiàn)一個(gè)管理不到位扣4分。

1、考核醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持基礎(chǔ)理論，基本技能，基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織，嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)。

要點(diǎn)1、有醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施方案，并組織落實(shí)；

2、各科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容，考核情況。　

　1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣5分。

2、無組織實(shí)施方案扣5分。

3、組織不落實(shí)扣5

分。

　2、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。

要點(diǎn)1、全院每年組織醫(yī)務(wù)人員三基理論和技術(shù)考核至少1次，并記錄（含考試內(nèi)容、成績(jī)）。

2、評(píng)價(jià)時(shí)抽查。

要求考核主治醫(yī)師以下人員（含主治醫(yī)師）。

1、平時(shí)考核有一人不及格扣0.5分。

2、抽查有一人不及格扣2分。

　3、醫(yī)院“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中。　

　查閱資料及實(shí)地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

　根據(jù)實(shí)際調(diào)查情況，綜合評(píng)價(jià)、酌情扣分。

　4、考核醫(yī)護(hù)人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。

10

1、平時(shí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不定期訓(xùn)練和考核、并有記錄。

2、評(píng)價(jià)考核時(shí)抽查考核醫(yī)、護(hù)、技人員。（3-5人）

1、平時(shí)未進(jìn)行急救技術(shù)訓(xùn)練和考核扣5分,流于形式扣3分。

2、抽查考核中有1人不及格扣1分。

1、醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，及其應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并組織實(shí)施。　

了解開展醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。

無醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣5分。

　查核開展該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的人員配備、設(shè)施裝備、必要器械及實(shí)施方案。查新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表、會(huì)議記錄、技術(shù)檔案和總結(jié)評(píng)估記錄。如遇到危及患者安全時(shí)是否采取措施終止該項(xiàng)技術(shù)（查案例）。

　發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng)目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣3分。

1、查核資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況。

2、遇到有技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險(xiǎn)程度。

達(dá)不到要求扣5分。

5、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，同時(shí)不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

6、不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

5

1、醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)名單及其職責(zé)。（倫理委員會(huì)活動(dòng)記錄）。

2、開展新技術(shù)審批情況。

3、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書、有關(guān)文字記錄。

查有無未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。

未成立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)或成立不活動(dòng)的扣3分。

科研項(xiàng)目向患者收費(fèi)扣2分。

無知情同意書扣3

發(fā)現(xiàn)未經(jīng)批準(zhǔn)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目不給分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

（見附件）（265分）

（80分）

1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（25）

2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（30）

3、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（20）

4、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（25）

5、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（20）

6、傳染病管理。（13）

7、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（20）

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（12）

9、醫(yī)療影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（20）

10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（25）

11、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（15）

12、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。（25）

13、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（15）

見附件

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

60分

（一）醫(yī)療服務(wù)安全。（20分）

1、開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。

2、定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。

3、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

4、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5

1、查核醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)安全教育情況，如制度、學(xué)習(xí)宣傳資料，登記本等。

2、現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。

查核醫(yī)療防范措施是否到位，如感染科、影像科等人員防護(hù)措施。

2分。

無組織安全教育學(xué)習(xí)扣2分。

有1人不及格扣1

無醫(yī)療差錯(cuò)、事故防范措施扣3分。

發(fā)現(xiàn)有一例醫(yī)療過失或事故處理不當(dāng)扣5分。

如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療防護(hù)措施不到位扣5分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。（20分）

1、醫(yī)院建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。

2、設(shè)備、設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)安全情況，防止漏電、漏氣、漏水。

3、消防通道、無障礙。有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點(diǎn)部門的用電需求。

5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。

7

1、醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》。

2、污水處理是否符合環(huán)保部門、防疫部門要求。

查環(huán)保、防疫部門定期檢測(cè)的相關(guān)資料。

無建筑總體規(guī)劃設(shè)計(jì)圖扣2分。

如發(fā)現(xiàn)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不安全扣3分。

一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。

污物處理達(dá)不到要求扣3分；污水處理達(dá)不到要求扣4分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

（20分）

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度，并認(rèn)真落實(shí)。

2、有處理放射事故等意外事件預(yù)案。

3、加強(qiáng)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣、供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫、配電室、壓力容器、鍋爐房、電梯等重要部門的安全管理。

10

了解重要部門的安全設(shè)施。

危險(xiǎn)物品審批制度不健全扣3分。

達(dá)不到要求扣3分。

醫(yī)院重要部門的安全，發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門達(dá)不到要求扣3分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

四、醫(yī)院服務(wù)。90分

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益。（15分）

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次患者的需求。

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

3、尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。

2

1、有無維護(hù)病人合法權(quán)益的規(guī)范，制度并向病人公示。

2、了解人權(quán)尊重權(quán)、診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)等知情同意書。如進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)、藥品實(shí)驗(yàn)、醫(yī)療器械實(shí)驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等有否書面知情同意書。

對(duì)少數(shù)民族地區(qū)重點(diǎn)了解。

1、無維護(hù)病人合法權(quán)益規(guī)范扣5分。

2、診療服務(wù)知情權(quán)、隱私權(quán)不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)1例扣2分。

如發(fā)現(xiàn)有不尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣等應(yīng)適當(dāng)扣分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。（25分）

1、貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》和《廣東省醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范實(shí)施細(xì)則》有醫(yī)德教育，堅(jiān)決抵制行業(yè)不正之風(fēng)。

2、有廉潔行醫(yī)制度和措施。（含不得用假藥、變質(zhì)藥物、不得索要收受紅包、回扣、開單費(fèi)、介紹費(fèi)等）。

3、嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

4、執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材料按合同采購(gòu)，合理使用。

2

1、聽匯報(bào)，召開座談會(huì)，調(diào)查詢問等。

2、查資料（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)計(jì)劃、總結(jié)、實(shí)施方案、獎(jiǎng)勵(lì)措施、會(huì)議記錄等）。

1、了解醫(yī)院廉潔行醫(yī)的制度、規(guī)定。

2、對(duì)職工開展廉潔行醫(yī)教育情況。

3、有無專人督查、考核。

4、對(duì)投訴的調(diào)查結(jié)果及整改意見。舉例說明。

查有關(guān)資料（抽查中標(biāo)合同）了解是否按國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定辦事。

無醫(yī)德醫(yī)風(fēng)實(shí)施方案等措施扣3分。

無專人管理扣2分

無廉潔行醫(yī)制度扣1分。

無專人督查扣1分

發(fā)現(xiàn)假藥、過期藥、變質(zhì)藥扣3分。發(fā)現(xiàn)一人收受紅包、回扣、介紹費(fèi)經(jīng)核實(shí)后扣5分。

發(fā)現(xiàn)有不安國(guó)家有關(guān)政策辦事扣2分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

（三）提供連貫醫(yī)療服務(wù)，建立合理醫(yī)療服務(wù)流程，為所服務(wù)的人群提供“便捷、舒適、溫馨的服務(wù)”。（25分）

4、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度不低于90%。

1、評(píng)價(jià)醫(yī)院主要服務(wù)流程是否規(guī)范、合理。

7

1、定期向病人（門診、住院）、相關(guān)單位（衛(wèi)生行政部門、合同單位）發(fā)放對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表。（3個(gè)月至半年一次）。

2、有專人負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作，有文字記錄。

3、對(duì)調(diào)查結(jié)構(gòu)分析與評(píng)價(jià)意見能及時(shí)反饋并有整改措施。

1、急診與入院之間的流程。

2、臨床與醫(yī)技之間的流程。

3、手術(shù)與非手術(shù)流程。

4、轉(zhuǎn)科流程。

5、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程（文字介紹、材料、途中安全保障等）。

醫(yī)療服務(wù)滿意度低于85%扣2分，低于82%扣4分，低于80%扣4分，低于70%扣8分。

門診流程設(shè)置不合理扣3分。

醫(yī)療服務(wù)流程不規(guī)范扣3分。

轉(zhuǎn)院不及時(shí)扣3分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

2、評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施滿足病人基本需求以及特殊需求的情況。

3、非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)措施到位與可及程度。

5

1、門診、病房診病設(shè)施、候診、就診環(huán)境是否滿足病人基本需求。

2、抽查手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、感染科的服務(wù)流程是否符合感染管理規(guī)范。

1、咨詢服務(wù)、專人服務(wù)。

2、就醫(yī)指南。

3、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)志清晰、明白。

4、有忌外警示標(biāo)志。

5、衛(wèi)生間清潔，無異味。

6、車輛停放有序無阻。

7、救護(hù)車通道無阻。

8、提供飲水。

9、健康宣傳，市話服務(wù)等。

診病設(shè)施、就診環(huán)境不夠合理不能滿足病人需求扣1分。

發(fā)現(xiàn)某科流程不合理扣1分，感染管理不規(guī)范扣2分。

缺一項(xiàng)或某一項(xiàng)未做好扣0.5分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

4、考核快捷服務(wù)措施落實(shí)情況。

8

1、縮短候診及預(yù)約、報(bào)告時(shí)限的措施。

2、重點(diǎn)考核以下指標(biāo)：

① 擇期候診、預(yù)約、報(bào)告時(shí)限的措施。

②急診一般檢查項(xiàng)目平均出報(bào)告時(shí)間；（臨床檢驗(yàn)30分鐘、生化60分鐘內(nèi)）

③住院病人一般檢查項(xiàng)目平均出報(bào)告時(shí)間：（24小時(shí)）。

④放射科急診和平診平均出報(bào)告時(shí)間：（急診30分鐘、平診24小時(shí)）。

⑤其他特殊檢查出報(bào)告時(shí)間。

如一項(xiàng)達(dá)不到快捷服務(wù)扣1分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

（四）嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)。（25分）

1、因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。

2、醫(yī)院診療服務(wù)收費(fèi)是否合理，有無亂收費(fèi)，另立收費(fèi)項(xiàng)目，如自立收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等。

3、不得向患者收取有關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)、藥品實(shí)驗(yàn)、醫(yī)療器械實(shí)驗(yàn)以及為評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)效果進(jìn)行的相關(guān)檢驗(yàn)、檢查費(fèi)用。

4、實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度。向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制、提高收費(fèi)透明度。建立患者費(fèi)用查詢制度。　

主要查核醫(yī)院在診療活動(dòng)中是否以“常見病基本診療規(guī)范”“病歷書寫規(guī)范”“診療技術(shù)操作常規(guī)”來開展診療活動(dòng)。（現(xiàn)場(chǎng)抽查5-10病人或病歷）。

抽查門診處方、病歷、住院患者出院收費(fèi)單或住院每日清單、收費(fèi)價(jià)目表。了解收費(fèi)是否合理，有無不合理收費(fèi)和亂收費(fèi)情況。（現(xiàn)場(chǎng)抽查5-10人）

1、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示。

2、收費(fèi)項(xiàng)目公示。

3、住院費(fèi)用日清單。

4、醫(yī)療費(fèi)用查詢、咨詢。

發(fā)現(xiàn)有1人不規(guī)范診治疾病扣1分。

發(fā)現(xiàn)1例亂收費(fèi)扣1分。

有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

75分

（一）社會(huì)效益考核內(nèi)容。（20分）

5、費(fèi)用結(jié)算方式便捷。

1、在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

2、認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組織救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。

3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。

4、積極開展健康教育，科普宣傳、普及防疫知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)。

1、參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)

2、對(duì)口支援基層醫(yī)療有計(jì)劃、有聯(lián)系點(diǎn)、效果明顯。

3、對(duì)基層醫(yī)院、貧困地區(qū)醫(yī)院開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，雙向轉(zhuǎn)診，人才培訓(xùn)等。

有健康教育計(jì)劃、能采取不同形式開展健康教育、心理衛(wèi)生、遺傳咨詢、兒童保健、康復(fù)醫(yī)療等。

要求一項(xiàng)達(dá)不到扣2分。

要求內(nèi)容有一項(xiàng)要求達(dá)不到扣1分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

（30分）

1、醫(yī)院年門診人次

年急診人次

年急診搶救人次

年手術(shù)總?cè)舜?/P>

入出院人次

2、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次

醫(yī)師年均出院人次

醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日

3、平均住院日

平均開放病床數(shù)

實(shí)際開放總床日數(shù)

實(shí)際占用總床日數(shù)

出院者占用總床日數(shù)

病床使用率

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)

1、了解工作負(fù)荷狀況。

2、了解醫(yī)師工作量。

3、了解工作效率狀況。

根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行扣分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。（25分）

4、門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用

門診患者人均藥品費(fèi)用

住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用

住院患者人均藥品費(fèi)用

住院床日平均費(fèi)用

門診處方人均費(fèi)用

住院患者人均藥品費(fèi)用

住院床日平均費(fèi)用

門診處方人均費(fèi)用

（與上年度的比較）

1、藥品收入占業(yè)務(wù)收入（與總量控制指標(biāo)保持口徑一致）的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入占藥品收入的百分比（與衛(wèi)生廳核定的控制指標(biāo)比較）。

8

4、了解患者負(fù)擔(dān)狀況。

1、查報(bào)表，了解藥品收入比例和藥品進(jìn)銷差價(jià)。

藥品收入比例每超一個(gè)百分點(diǎn)扣1分，超過45%不得分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

2、單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。

3、醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比（與上年度比較）。

4、百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出，

5、資產(chǎn)負(fù)債率

固定資產(chǎn)凈值率

固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率

凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率

固定資產(chǎn)收益率

流動(dòng)資產(chǎn)收益率

6、流動(dòng)比率與速動(dòng)比率

7、成本核算

8

2、了解一次性耗材收入比例。分醫(yī)院登記、?？漆t(yī)院制定標(biāo)準(zhǔn)。

3、查報(bào)表，了解醫(yī)療服務(wù)收入比例。

重點(diǎn)：院科兩級(jí)成本核算。

考核內(nèi)容的第5、6條因無評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，暫不要求。

沒有開展成本核算不得分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

六、三級(jí)綜合醫(yī)院部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（52項(xiàng)）

60分

1、法定傳染病報(bào)告率100%。

2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。

3、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

4、完成政府指令性任務(wù)比例100%。

5、年門（急）診患者中外埠患者比例≥15%（二級(jí)醫(yī)院≥8%）。

6、年出院患者中外埠患者比例≥30%（二級(jí)醫(yī)院≥15%）。

7、入出院診斷符合率≥95%。

8、手術(shù)前后診斷符合率≥95%（二級(jí)醫(yī)院≥90%）。

9、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%。

10、CT檢查陽性率≥70%。

11、MRI檢查陽性率≥70%。

12、大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%。

13、急危重癥搶救成功率≥80%。

14、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。

15、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。

16、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%。

17、麻醉死亡率≤0.02%。

18、尸檢率≥15%（二級(jí)醫(yī)院≥10%）。

19、醫(yī)院感染率≤10%（二級(jí)醫(yī)院≤8%）。

20、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%。

21、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）（二級(jí)醫(yī)院VIS≤150）。

22、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

1、查閱年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表及各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、清單登記本等原始資料。

2、檢查前一年的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

每項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)達(dá)不到扣1分。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

23、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。

24、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。

25、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%。

26、院內(nèi)急會(huì)診到位室間≤10分鐘。

27、急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)。

28、急救物品完好率100%。

29、甲級(jí)病歷率≥90%（無丙級(jí)病歷）。

30、處方合格率≥95%。

31、開展成分輸血比例≥85%（二級(jí)醫(yī)院≥60%）。

32、全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。

33、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。

34、大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。

35、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

36、超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

37、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

38、平均住院日≤16天（二級(jí)醫(yī)院≤18天）。

39、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。

40、病床使用率≥90%（適應(yīng)范圍85—93%）（二級(jí)醫(yī)院適應(yīng)范圍≥80—90%）。

41、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年（二級(jí)醫(yī)院≥20次/年）。

42、藥品收入占總收入比例≤45%。

項(xiàng)目

評(píng)價(jià)指標(biāo)

考核內(nèi)容

分值

檢查要點(diǎn)

判定結(jié)果

43、基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。

44、危重患者護(hù)理合格率≥90%。

45、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%。

46、病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4。

47、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。

48、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90%。

49、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%。

50、患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%。

51、患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90%。

52、社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。