二級綜合醫(yī)院評審標準
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/22 12:00
一、醫(yī)院功能與任務
   考核與評價要點：二級醫(yī)院應具備一定規(guī)模；科室設置；醫(yī)療服務。
二、醫(yī)院管理
 (一)依法執(zhí)業(yè)
    考核與評價要點：考核醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的情況；考核醫(yī)院國有資產管理情況(是否自行處置、轉移、出租或變更用途等)；考核醫(yī)院能否按照《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)及年度校驗，重點考核診療科目的許可情況；考核醫(yī)院是否按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等規(guī)定，實行對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格準入管理。
    (二)醫(yī)院管理組織
    考核與評價要點：考核醫(yī)院組織設置是否合理、高效；考核醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃及其執(zhí)行情況；考核醫(yī)院實行院長任期目標責任制情況；考核院領導是否把主要精力集中在醫(yī)院的管理工作上；考核科室的管理責任制的落實情況；考核職工對醫(yī)院領導工作和組織機構設置的滿意度。
(三)人力資源管理
     考核與評價要點：考核醫(yī)院人力資源配備是否滿足需要及其合理性；考核醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設規(guī)劃；考核價醫(yī)院專業(yè)技術人員是否具備相應崗位的任職資格；考核醫(yī)院是否能定期對員工進行勞動保護及醫(yī)院感染教育與健康檢查。
    (四)醫(yī)療與護理管理
    考核與評價要點：考核醫(yī)院業(yè)務院長、醫(yī)務和護理管理部門負責人接受規(guī)范的管理和法律知識培訓情況；考核醫(yī)院落實《醫(yī)療事故處理條例》情況，重點是制定防范、處理醫(yī)療事故的預案；考核職能部門處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調醫(yī)患關系的能力；考核醫(yī)務和護理部門對異常信息及時作出應急反應的能力。
    (五)教學與科研管理
    考核與評價要點：評價醫(yī)院教學組織、管理制度、教學設備（設施）和實際工作情況；考核醫(yī)院科研與教育組織管理制度及其落實情況；考核圖書館功能能否滿足醫(yī)、教、研需要，并具有較先進的資料檢索手段；考核健康教育開展情況；考核繼續(xù)醫(yī)學教育開展情況；考核“三基”、“三嚴”制度與考核。
    (六)信息管理
    考核與評價要點： 考核醫(yī)院信息系統(tǒng)能否滿足醫(yī)院管理和相關部門的需求；考核醫(yī)院信息系統(tǒng)是否符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求；考核信息系統(tǒng)是否符合醫(yī)院管理要求，促進醫(yī)療質量提高，規(guī)范工作流程，維護病人權利，確保醫(yī)療安全；考核醫(yī)院信息系統(tǒng)運行的規(guī)章制度、操作規(guī)程、應急方案落實情況；考核醫(yī)院檔案管理。
    (七)財務管理
    考核與評價要點：考核醫(yī)院執(zhí)行《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》的情況；考核醫(yī)院實行成本核算工作的情況；考核實行內部審計制度的情況；考核醫(yī)院評審周期內的財務年報是否經過會計師事務所或上級審計部門的審核，財務管理是否符合財務規(guī)范的要求；考核醫(yī)院醫(yī)療服務價格公示、醫(yī)藥費用查詢和出院清單制等措施的落實情況；嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務項目收費標準；考核醫(yī)院對單病種費用控制措施的落實情況；考核醫(yī)療保險與物價管理部門對醫(yī)保病人基本醫(yī)療服務價格的評價意見；考核醫(yī)院建立財務和收費計算機管理系統(tǒng)的情況。
(八)設備及后勤保障管理
考核與評價要點：考核醫(yī)院大型設備購置適宜性、可行性的論證及配置許可情況；考核醫(yī)院對大中型醫(yī)療設備運行成本分析的現(xiàn)狀；考核后勤安全、保障制度及為臨床服務的情況；考核醫(yī)療器械、設備與其它設施維修保障服務的狀況；考核醫(yī)院為方便臨床工作，提供物流配送服務的情況；考核營養(yǎng)管理與飲食指導的情況；考核醫(yī)院殯葬管理的情況；考核病人及員工對后勤保障工作的滿意度。
(九)災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理
考核與評價要點：考核發(fā)生院內災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的應急對策及預案；考核發(fā)生區(qū)域性災害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的應急對策及預案；考核醫(yī)院實施應急管理效果評估的情況。
三、質量、安全管理與持續(xù)改進
    (一)建立健全醫(yī)院、科室二級質量、安全管理與持續(xù)改進的組織體系
    考核與評價要點：考核醫(yī)院質量、安全管理體系、機構設置的情況；考核醫(yī)院必備的質量、安全管理組織(如:醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)工作開展情況；考核醫(yī)療質量管理職能部門工作開展情況；考核相關負責人及責任人履行質量管理職責的情況。
    (二)實施全過程質量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核質量、安全管理與持續(xù)改進方案的實施情況；考核質量、安全管理與持續(xù)改進核心制度落實情況；考核對質量關鍵環(huán)節(jié)的流程，以及應急方案實施情況；考核《臨床診療常規(guī)》、《醫(yī)療護理操作常規(guī)》實施情況；考核院內緊急意外事件(主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷)的應急預案與措施；質量監(jiān)控內容全面、有效，促進質量的持續(xù)改進。
    (三)加強新技術、新業(yè)務的準入管理
    考核與評價要點：考核新技術、新業(yè)務的開展是否符合國家有關法律、法規(guī)要求；考核醫(yī)院對新技術、新業(yè)務準入管理制度的落實情況；考核是否設立專門審查組織(醫(yī)學倫理委員會或質量安全管理委員會或醫(yī)務處)，以及所開展工作的文字記錄；考核是否具有與開展新技術、新業(yè)務相適應的專業(yè)技術人員、是否配置了相應的設備與設施，以及確保病人安全的應急預案；考核開展新技術、新業(yè)務過程中，病人知情同意的相關記錄；考核開展新技術、新業(yè)務審批、培訓；考核外來短期工作人員的技術準入管理。
(四) 外科系統(tǒng)質量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：法律、法規(guī)學習；醫(yī)療質量、安全管理與持續(xù)改進；診療計劃(方案)；臨床藥物治療；醫(yī)療事故防范與緊急意外情況處理；手術與麻醉；康復治療；新業(yè)務、新技術管理；診療技術水平。
(五)麻醉專業(yè)與手術室管理
考核與評價要點：考核基本設施配置與人力資源情況；手術室各類制度、各級人員職責及工作細則；醫(yī)療事故防范與緊急意外情況處理；考核醫(yī)療、護理質量安全、管理與持續(xù)改進；對手術室管理工作的考核；圍麻醉期管理；診療技術水平。
（六）內科系統(tǒng)質量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：法律、法規(guī)學習；醫(yī)療質量、安全管理與持續(xù)改進；診療計劃(方案)；臨床藥物治療；醫(yī)療事故防范與緊急意外情況處理；康復治療；開展新業(yè)務、新技術管理；診療技術水平。
(七)急診專業(yè)質量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：人力資源與必備設施；法律、法規(guī)學習；醫(yī)療質量、安全管理與持續(xù)改進；診療管理；臨床藥物治療；醫(yī)療事故防范與緊急意外情況處理；診療技術水平。
(八)重癥監(jiān)護病房(ICU)質量管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核人力資源配置情況醫(yī)療事故防范與緊急意外情況處理醫(yī)療質量、安全管理與持續(xù)改進。
(九)血液凈化質量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核血液凈化室的設置許可，基本設施、布局的適宜性；考核人力資源配置以及從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)許可情況；考核血液透析機與水處理是否符合要求；血液透析診療要求；緊急意外情況的處理。
(十)護理質量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核護理管理體制的有效性和運行體系的適宜性；考核護理人員繼續(xù)教育情況；考核各種護理常規(guī)與操作常規(guī)的執(zhí)行情況；考核護理部質量安全管理與持續(xù)改進；考核臨床各科室護理管理情況；按護理專業(yè)和科室的設置要求，建有工作流程、技術規(guī)范和崗位職責；各護理專業(yè)和科室制定應急預案實施措施；各護理單元應有醫(yī)院感染控制措施；考核臨床護理情況；考核各護理專業(yè)和科室質量安全管理與持續(xù)改進；開展新業(yè)務、新技術管理。
(十一)病理專業(yè)質量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核病理專業(yè)科室設置的適宜性；考核科室布局與流程是否安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制要求；考核病理定期質量評估與改進情況；考核病理設備配置、操作規(guī)程、定期校準，及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑情況；考核醫(yī)院的病理組織報告形成是否有嚴格的質量保障機制；考核臨床科室對病理服務品質的評估情況。
(十二)臨床檢驗專業(yè)(臨床實驗室)質量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核臨床檢驗業(yè)務范圍能否確保臨床專業(yè)的需要；考核檢驗結果回報時間能否滿足臨床診療需要；考核科室布局與流程是否安全、合理，并符合生物安全管理的要求；考核質量管理與持續(xù)改進制度落實情況；考核遵守操作規(guī)程、儀器校準，及時淘汰不合格的設備與試劑情況；考核檢驗項目與結果歸口管理情況。
(十三)輸血質量管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核醫(yī)院落實《獻血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》的情況；考核醫(yī)院是否具備為臨床提供24小時供血服務的能力；考核醫(yī)院輸血管理組織、工作制度、技術規(guī)程和質量考核指標、質量管理信息反饋的執(zhí)行情況；考核掌握輸血適應癥和開展成份輸血情況；考核臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)，以及用血前檢驗和核對制度；考核控制輸血感染的方案以及監(jiān)測、管理制度。
(十四)醫(yī)學影像專業(yè)質量管理與持續(xù)改進。
考核與評價要點：考核專業(yè)設置及其設備能否滿足臨床的需求，能否提供24小時急診服務的情況；考核環(huán)境與防護是否達到標準，及設備保養(yǎng)、維護、檢修、檢測與應急保障的情況；考核人力資源配備情況；考核操作規(guī)程及質量控制標準，定期進行質量評價與改進和臨床隨訪制度落實情況；考核各類醫(yī)學影像資料的質量指標、醫(yī)學影像診斷報告的內涵及書寫是否規(guī)范；考核報告簽發(fā)制度的落實情況，以及是否按規(guī)定時間、中文形式出具報告；圖像資料的保存與傳輸；放射治療部門運行體系的適宜性。
(十五)藥事質量、安全管理與持續(xù)改進。
考核與評價要點：考核落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》等相關法律法規(guī)的情況；嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策；考核藥學部門的服務設施、設備、規(guī)章制度、技術規(guī)程等方面能否為病人提供安全、及時的服務；考核藥學部門人力資源配備情況；考核開展臨床藥學，實行臨床藥師制的實施情況；考核藥物臨床應用的規(guī)范化管理程序與制度；考核藥品供應是否符合國家標準及突發(fā)事件的藥事管理；合理用藥督查工作。
(十六)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》情況；考核建立院、科兩級醫(yī)院感染管理組織，以及人力資源配置情況；考核醫(yī)院是否能定期對員工進行醫(yī)院感染的教育；考核醫(yī)院感染控制規(guī)章制度、監(jiān)管程序、措施合理性與落實情況；考核重點部門感染控制情況。
(十七)病案質量、安全管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》；考核病案管理部門的人員配置與服務設施是否符合要求；考核病案管理部門應用計算機管理的情況；考核是否有專人對病案內在質量進行監(jiān)控；考核是否建立醫(yī)療文書書寫制度及落實情況；考核病案質量。
(十八)門診質量管理與持續(xù)改進
考核與評價要點：考核門診環(huán)境布局和服務設施的情況；考核門診工作質量管理情況；考核人員配置的合理性；考核門診綜合服務情況。
四、醫(yī)院服務
(一)維護病人的合法權益
考核與評價要點：考核醫(yī)院維護與尊重病人權益措施的落實情況；考核醫(yī)院知情同意執(zhí)行情況；考核對病人的隱私保護情況；考核醫(yī)院醫(yī)患溝通機制。
（二）為患者提供連貫、便捷、舒適、溫馨的服務
考核與評價要點：考核醫(yī)院連貫服務流程是否合理、適宜；非醫(yī)療技術服務措施。
五、醫(yī)德醫(yī)風
考核與評價要點：醫(yī)院負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系，并制定相關的規(guī)范與制度；落實社會服務承諾；建立社會和群眾監(jiān)督制度；考核醫(yī)院廉潔行醫(yī)措施的落實情況；規(guī)范醫(yī)療行為，完善相關制度；考核醫(yī)務人員崗位職責履行情況；考核病人、相關單位對醫(yī)院服務的滿意度；醫(yī)德醫(yī)風與員工個人考核相結合。
六、醫(yī)院績效與評價
(一)醫(yī)院評審考核主要業(yè)績指標
考核與評價要點：工作量指標；質量指標；運營指標；社會評價指標。
(二)單病種費用情況
考核與評價要點：重點考核急性肺炎、甲狀腺瘤、子宮肌瘤、急性單純性闌尾炎、腦出血、急性心肌梗塞的診斷質量、治療質量、住院時間、費用及基本醫(yī)療保險病例等指標。