一,基本條件(70分)
項 目
基本要求
分值
檢查方法及評審要點
扣分標(biāo)準(zhǔn)
(一)科室設(shè)置(20分)
1,臨床科室:至少設(shè)有急診室,內(nèi)科,外科,兒科,婦(產(chǎn))科,中醫(yī)科.(城區(qū)醫(yī)院是否設(shè)產(chǎn)科由衛(wèi)生局確定)
12
1,查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》.
2,現(xiàn)場查看.
1.臨床科室每缺1科扣2分.
2.醫(yī)技科室每缺1科扣1分.
3.行政科室每缺1科扣1分.
2,醫(yī)技科室:至少設(shè)有藥房,檢驗室,X光室,消毒供應(yīng)室.
4
3,行政科室:至少設(shè)有醫(yī)務(wù)科,信息統(tǒng)計(檔案)室,財務(wù)科.
4
(二)床位設(shè)置(5分)
住院床位總數(shù)20張以上.
5
查看實際開放床數(shù)量.
少于20張不得分.
(三)人員配備(20分)
1,每床至少配備0.7名衛(wèi)生技術(shù)人員.
6
1,查看機構(gòu)人員花名冊.
2,查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書.
每項指標(biāo)不達標(biāo)扣相應(yīng)分值.
2,病區(qū)護理人員床位比≥0.4:1.
8
3,人員職稱要求:至少有1名副主任醫(yī)師,2名主治醫(yī)師,5名臨床醫(yī)師,2名護師和相應(yīng)的藥劑,檢驗,放射等衛(wèi)生技術(shù)人員.
6
(四)房屋面積(10分)
每床建筑面積不少于45平方米,業(yè)務(wù)用房建筑面積≥1000平方米.
10
現(xiàn)場查看土地使用證,建筑許可證.
每床使用面積小于45平方米扣5分.
業(yè)務(wù)用房面積少于1000平方米扣5分.
(五)設(shè)備配置(15分)
1,基本設(shè)備:心電圖機,洗胃器,電動吸引器,呼吸球囊,婦科檢查床,氣管插管,萬能手術(shù)床,必要的手術(shù)器械,顯微鏡,離心機,血球計數(shù)儀,生化分析儀,X光機,電冰箱,藥品柜,恒溫培養(yǎng)箱,高壓滅菌設(shè)備,紫外線燈,洗衣機,蒸餾水,凈化過濾系統(tǒng)等.
2,病房每床單元設(shè)備:床1張,床墊1.2條,被子1.2條,褥子1.2條,被套2條,床單2條,枕芯2個,面盆2個,痰盂或痰杯1個.
3,有與開展的診療科目相應(yīng)的設(shè)備.無相應(yīng)必要設(shè)備的診療科目將不予批準(zhǔn)開展.
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現(xiàn)場查看.
每缺少一樣設(shè)備扣1分,扣完為止
二,醫(yī)院管理(200分)
項 目
基本要求
分值
檢查方法及評審要點
扣分標(biāo)準(zhǔn)
(一)依法執(zhí)業(yè)(30分)
1,全員參加衛(wèi)生管理,法律法規(guī)和規(guī)章學(xué)習(xí),培訓(xùn).
8
是否配有各項醫(yī)療法律法規(guī)文本,(包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師
法》,《護士條例》,《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,《醫(yī)療事故處理條例》,《病歷書寫規(guī)范》,《傳染病防治法》,《醫(yī)院感染管理規(guī)范》,《醫(yī)療廢物管理條例》,《消毒管理辦法》,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,《處方管理辦法》,《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》等). 2,是否對全員進行法律,法規(guī)培訓(xùn)教育,并建立相應(yīng)的制度.查看簽到簿和培訓(xùn)記錄.
3,隨機抽考5個醫(yī)護人員對衛(wèi)生法律法規(guī)的掌握情況.
缺1種文本扣0.5分.未培訓(xùn)扣2分,無培訓(xùn)記錄扣1分.抽考合格率為90%以上,每降10%扣2分.
2,建立健全各項規(guī)章制度,崗位責(zé)任制,診療護理規(guī)范和常規(guī).
6
核查醫(yī)院是否依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)結(jié)合院情制定完整的
醫(yī)院管理制度,崗位職責(zé)和常見疾病診療護理規(guī)范并配發(fā)至各臨床及行政管理科室.
2.隨機抽查醫(yī)護人員對自己所在專業(yè)的診療護理常規(guī)的掌握情況.
無工作制度扣1分,無崗位職責(zé)扣1分,無診療護理常規(guī)扣1分,無藥品不良反應(yīng)監(jiān)測人員扣1分.抽考合格率為90%以上,每降10%扣1分.
3,嚴(yán)禁超診療科目執(zhí)業(yè)和使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動.
6
嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可項目開展各類診療科目,實地抽查科室內(nèi)部管理,技術(shù)人員資格.
對外出租承包科室,超范圍執(zhí)業(yè),使用非衛(wèi)生技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)一項扣6分.
4,專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格,不得超范圍執(zhí)業(yè).
5
1,隨機抽查醫(yī)囑,病歷書寫,處方等,醫(yī)療活動全部由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師完成. 2,執(zhí)業(yè)醫(yī)師有無超范圍執(zhí)業(yè)的醫(yī)療活動.
1,醫(yī)師資格合格率100%,每降低5%扣2分. 2,有1人證件和執(zhí)業(yè)地點,執(zhí)業(yè)類別不相符扣2分.
5,保障職工合法權(quán)益,"三險"參保率100%.
5
查閱資料,訪問職工
低于100%不得分.
(二)組織機構(gòu)和管理(30分)
1,法人治理結(jié)構(gòu)合理.有《醫(yī)院章程》,董事長,院長和監(jiān)事會主席有明確的責(zé),權(quán),利.監(jiān)事會為三人以上單數(shù),其中職工不少于三分之一.
10
檢查醫(yī)院的《章程》和組織機構(gòu)相關(guān)文件.
無《章程》不得分,董事長,院長和監(jiān)事會主席的責(zé),權(quán),利不明確扣6分,監(jiān)事會組織機構(gòu)不符合要求扣4分.
2,實行院長負責(zé)制,院級領(lǐng)導(dǎo)主要精力用于醫(yī)院管理工作.
8
檢查院長定期行政查房,院長辦公會,分管院長分管工作會議,院周會等工作記錄.
缺少1項工作記錄扣2分,確定的問題,一項未落實扣2分.
3,院級領(lǐng)導(dǎo)接受市級以上衛(wèi)生行政部門或高等院校組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn),了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律,法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策.
8
1,提供院級領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)證書,證明,培訓(xùn)筆記.
2,對院級領(lǐng)導(dǎo)進行管理知識,衛(wèi)生管理法律法規(guī)及有關(guān)政策的考試.
有1名院級領(lǐng)導(dǎo)沒參加過培訓(xùn)扣2分,有1名院級領(lǐng)導(dǎo)考核不合格扣2分.
4,制定年度工作計劃和中,長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施.
4
醫(yī)院要有年度工作計劃和三至五年長遠規(guī)劃及醫(yī)院長遠目標(biāo)書面材料.
無規(guī)劃扣2分,無計劃扣2分.
(三)全面質(zhì)量管理(50分)
1,建立健全醫(yī)療質(zhì)量,病案,藥事,感染控制等管理組織,制度,并認(rèn)真落實.
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有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理,藥事管理,院內(nèi)感染控制,病案管理等委員會,并有相應(yīng)的職責(zé)及例會制度;各委員會工作有計劃,活動有記錄.
缺少1項扣1分
2,醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強對臨床科室,醫(yī)技科室,藥學(xué)部門質(zhì)量管理,評價和監(jiān)督工作.
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1,醫(yī)院醫(yī)療職能部門應(yīng)每季度對全院的質(zhì)量進行一次檢查,有質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評價標(biāo)準(zhǔn).
2,將評價情況給予反饋意見,并制定出相應(yīng)的質(zhì)量持續(xù)改進意見.
無全面質(zhì)量檢查扣2分,檢查不反饋扣1分,無持續(xù)改進意見扣1分.
3,加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié),重點部門和重要崗位的管理.
10
核查醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(組織機構(gòu)健全,制度完善,監(jiān)督到位),重點部門及重要崗位(急診,手術(shù),麻醉,供應(yīng)室)的監(jiān)管工作.
無監(jiān)督檢查的記錄扣5分,發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣5分.
4,執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī).醫(yī)務(wù)人員"基礎(chǔ)理論,基本知識,基本技能"必須人人達標(biāo).
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1,有各項《臨床技術(shù)操作規(guī)范》,查閱各科室診療常規(guī)配備情況. 2,隨機抽10人理論筆試,合格率≥90%. 3,查閱醫(yī)院對衛(wèi)技人員進行 "三基"培訓(xùn)和考核的記錄.
1,醫(yī)院所具備的操作規(guī)程缺5分冊以下扣2分,5冊以上扣3分. 2,合格率每低于5%扣2分. 3,無"三基"培訓(xùn)及考核記錄扣3分.
(四)應(yīng)急管理(10分)
1,制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練.
3
查閱醫(yī)院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及流程,并有演練記錄.
無應(yīng)急預(yù)案扣1分,無預(yù)案啟動流程扣1分,無演練記錄扣1分.
2,承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù).
3
接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急通知,能迅速派出急救人員,反應(yīng)靈敏,搶救及時,有緊急情況快速集結(jié)預(yù)案.
反應(yīng)遲緩不靈敏扣3分.
3,能夠及時,妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件.
4
查醫(yī)院制定院內(nèi)突發(fā)事件(包括停水,停電,火災(zāi),水災(zāi),有毒氣體泄漏,計算機網(wǎng)絡(luò)突發(fā)障礙,院內(nèi)感染流行或爆發(fā),大型設(shè)備故障,放射源或放射藥品丟失,毒麻藥品丟失,群體性藥品不良事件等)的預(yù)案,相關(guān)員工對應(yīng)急預(yù)案的熟練掌握.
隨機抽查4名員工,每名員工不能熟練掌握突發(fā)事件的處理程序扣1分,不能夠立即提供應(yīng)報告人員的電話號碼扣1分.
(五) 病案質(zhì)量管理(10分)
1,建立病案管理制度并組織落實.
5
到病案室檢查資料. 1,成立病案管理委員會.
2,病案管理委員會章程和工作記錄.
1,未成立病案管理委員會扣2分.
2,無病案管理委員會章程和工作記錄扣3分.
2,為醫(yī)療,教學(xué),科研提供相關(guān)服務(wù);按規(guī)定為患者或其代理人,衛(wèi)生行政部門,醫(yī)學(xué)會,保險機構(gòu),公安,司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料,并按規(guī)定保護患者隱私.
5
到病案室檢查資料.有復(fù)印,復(fù)制制度及設(shè)備.
1,無復(fù)印,復(fù)制制度扣4分. 2,無設(shè)備扣1分.
(六) 醫(yī)療安全(70分)
1,加強醫(yī)療服務(wù)安全管理,堅持"嚴(yán)格要求,嚴(yán)密組織,嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)",開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督,評價,改進工作.
5
醫(yī)院有加強醫(yī)療服務(wù)安全管理的文件.
醫(yī)院建立安全監(jiān)督評價小組.
無相關(guān)文件扣3分,無醫(yī)療安全監(jiān)督評價小組扣2分.
2,開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育,樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識.
5
每年進行2次以上醫(yī)療安全教育,有會議記錄及培訓(xùn)記錄.
全年未召開醫(yī)療安全工作會議不得分.
一次未培訓(xùn)扣3分,無記錄扣2分.
3,定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析,努力減少醫(yī)療安全隱患.
10
查醫(yī)療安全管理組織的活動記錄,核查是否建立院,科二級醫(yī)療隱患登記,差錯事故記錄,定期分析總結(jié)提出改進意見,指導(dǎo)醫(yī)療安全工作.
醫(yī)療安全組織無活動不得分,有活動無記錄扣4分,無分析評價,反饋扣6分.
4,制定重大醫(yī)療過失行為,醫(yī)療事故和群體性藥品不良事件防范預(yù)案,及時報告,分析,處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故.
15
建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案.
對已發(fā)生的醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故有詳盡的分析,解決,處理方案.
對嚴(yán)重的藥品不良事件有報告,分析方案.
無預(yù)案扣3分.
對發(fā)生重大爭議,事故無分析解決處理方案扣10分.
發(fā)生重大事故或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)不報告扣2分.
5,職能部門能夠及時,妥善處理醫(yī)療糾紛,協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系.
10
各相關(guān)職能部門要有接待記錄,差錯事故記錄,并有處理結(jié)果和解決醫(yī)患糾紛文字記錄,醫(yī)療糾紛的解決流程要便捷合理.
無接待記錄扣4分,無處理結(jié)果扣4分,流程不合理扣2分.
6,有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施.
5
實地考察重點部門及科室,防范措施是否到位.
無保護措施扣5分.
7,加強醫(yī)療事故的防范意識,避免醫(yī)療事故的發(fā)生.
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查上級衛(wèi)生主管部門相關(guān)資料.
年內(nèi)發(fā)生一起二級以上醫(yī)療事故,由醫(yī)療機構(gòu)負主要責(zé)任的不得分,次要責(zé)任的一起扣10分,發(fā)生三級以下醫(yī)療事故一起扣5分.
三,醫(yī)療工作質(zhì)量(170分)
(一)病房質(zhì)量管理內(nèi)科部分(60分)
(1)住院患者均有適宜的診療計劃.
5
到病房檢查: 各科室至少由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組,對病人的診斷及治療方案進行系統(tǒng)地討論確認(rèn),制定適宜的診療計劃,治療組人員配備合理.
無治療小組扣1分;發(fā)現(xiàn)一例病人無診療計劃扣1分.
(2)持續(xù)提高診斷,治療質(zhì)量,包括:診斷準(zhǔn)確,治療安全,及時,有效,經(jīng)濟.
5
檢查病歷,主治以上職稱醫(yī)生直接參與對病人的治療,并對診斷及醫(yī)療安全提出意見.
主治醫(yī)生未對病人的治療,診斷及醫(yī)療安全提出意見.一例扣1分.
(3)健全并落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,如首診負責(zé)制度,三級醫(yī)師查房制度,疑難病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,死亡病例討論制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,交接班制度等
26
1,檢查醫(yī)院制定醫(yī)療核心制度. 2,查10份出院病歷,其中死亡病歷≥1份.醫(yī)療文書書寫及時,準(zhǔn)確,完整,規(guī)范,執(zhí)行各項核心制度,病歷書寫合格率應(yīng)達到90%以上.
1,缺一項制度扣1分. 2,查10份病歷,一項制度不執(zhí)行扣1分.
(4)嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理,強化"三基三嚴(yán)"訓(xùn)練.
6
1,抽考2名住院或主治醫(yī)師基本操作掌握情況.
1人不掌握扣1分,操作不規(guī)范扣2分.
(5)加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容.
18
抽查現(xiàn)院病歷5份,重點查診斷是否及時準(zhǔn)確,診療方案是否合理,病情分析是否到位;調(diào)整或變更診療計劃時應(yīng)在病程記錄中注明原因;重大處置,特殊檢查,特殊用藥,輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知;及時分析輔助檢查結(jié)果并有記錄;臨床用藥依據(jù)充分.
無告知每項扣1分;輔助檢查結(jié)果無分析扣1分;臨床用藥無依據(jù)扣1分;診斷不及時準(zhǔn)確扣1分;診療方案不合格扣1分;無病情分析或分析不到位扣1分
(二)病房質(zhì)量管
理外科外科部分(60分)
(1)住院患者均有適宜的診療計劃.
3
各科室至少由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組,對病人的診斷及治療方案進行系統(tǒng)地討論確認(rèn),制定適宜的診療計劃,治療組人員配備合理.
無治療小組扣0.5分;發(fā)現(xiàn)一例病人無診療計劃扣0.5分.
(2)持續(xù)提高診斷,治療質(zhì)量,包括:診斷準(zhǔn)確,治療安全,及時,有效,經(jīng)濟.
3
檢查病歷,主治以上職稱醫(yī)生直接參與對病人的治療,并對診斷及醫(yī)療安全提出意見.
主治醫(yī)生未對病人的治療,診斷及醫(yī)療安全提出意見.一例扣1分.
(3)實行手術(shù)分級管理制度.
6
查資料,醫(yī)院應(yīng)建立手術(shù)分級管理制度.
1,無手術(shù)分級管理制度扣1分 2,有制度未執(zhí)行,發(fā)現(xiàn)一例扣1分.
(4)圍手術(shù)期管理措施到位.術(shù)前:診斷,手術(shù)適應(yīng)癥明確,術(shù)式選擇合理,患者準(zhǔn)備充分,與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書,輸血同意書等.術(shù)中:意外處理措施果斷,合理,術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等;術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué),術(shù)后觀察及時,嚴(yán)密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理.
18
核查圍手術(shù)期管理.
1,檢查10份手術(shù)病歷:術(shù)前應(yīng)進行術(shù)前討論并符合病歷書寫規(guī)范;各手術(shù)科室《手術(shù)知情同意書》,《麻醉知情同意書》,《委托授權(quán)書》,《輸血同意書》簽定應(yīng)在術(shù)前完成,病人方面簽字人應(yīng)是病人本人或合法授權(quán)人,同意書交代內(nèi)容合理到位.
2,術(shù)中患者一般情況,手術(shù)方案,術(shù)中器械清點等文字記錄全面.術(shù)中更改手術(shù)方案及時向患者或家屬交代并征得簽字同意.
3,對術(shù)后并發(fā)癥的處理是否得當(dāng).
1,無術(shù)前討論及書寫不符合病歷書寫規(guī)范一項扣1分,《手術(shù)知情同意書》,《麻醉知情同意書》,《委托授權(quán)書》,《輸血同意書》未簽定,簽字人不是病人本人或合法授權(quán)人,同意書交代內(nèi)容不合理到位,一項扣1分.
2,手術(shù)過程中患者一般情況,手術(shù)方案,術(shù)中文字記錄不全,術(shù)中更改手術(shù)方案未及時向患者或家屬交代并征得簽字同意,一項扣0.5分.
3,術(shù)后并發(fā)癥處理不得當(dāng),一項扣0.5分.
(5)麻醉安全管理:麻醉工作程序規(guī)范,術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分,麻醉意外處理及時,正確,輸血正確,麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等.
10
到病房及麻醉科檢查. 1,術(shù)前麻醉科及時會診,并有會診記錄. 2,麻醉記錄完整,時間,生理指標(biāo)等項目詳細記錄. 3,對麻醉意外要充分預(yù)測并術(shù)前向患者交代.
4,麻醉死亡率≤0.02%
1,術(shù)前麻醉科會診無記錄一項扣0.5分. 2,麻醉記錄不完整,時間,生理指標(biāo)等項目記錄不詳細一項扣0.5分. 3,對麻醉意外不向患者交代,一項扣0.5分.
4,麻醉死亡率>0.02%扣2分.
(6)采取有效措施,縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日.
2
病案統(tǒng)計部門提供數(shù)據(jù),擇期術(shù)前平均住院日不應(yīng)超過3日.
擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日超過3日扣2分.
(7)健全并落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,如首診負責(zé)制度,三級醫(yī)師查房制度,疑難病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,術(shù)前討論制度,死亡病例討論制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,交接班制度等
18
1,檢查醫(yī)院制定醫(yī)療核心制度. 2,查10份出院病歷,其中死亡病歷≥1份.
1,缺一項制度扣0.5分. 2,查10份病歷,一項制度不執(zhí)行扣0.5分.
(三)門診工作質(zhì)量管理(20分)
(1)醫(yī)院依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量
5
實地檢查門診工作. 每日主治醫(yī)以上職稱醫(yī)師出診≥50%.
主治醫(yī)以上職稱醫(yī)師出門診每降低5%扣1分.
(2)門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范.
15
1, 有門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度.
2,現(xiàn)場抽查10份門診病歷,要求門診病歷(包括:處方,各種檢查申請單,報告單)書寫內(nèi)容全面,字跡工整,醫(yī)生簽名清晰.
1,無門診病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度扣2分
2,一份文書記錄不全,不規(guī)范扣1分.
(四)急診質(zhì)量管理(20分)
(1)急診專業(yè)設(shè)置合理,人員相對固定.值班醫(yī)師,護士能夠勝任急診搶救工作.
6
1,急診人員應(yīng)配備充足,不得由工作未滿3年的住院醫(yī)師,進修醫(yī)師,實習(xí)醫(yī)生(含研究生),實習(xí)護士獨立擔(dān)任.
2,中午,夜間有二線班醫(yī)生,需急會診時能及時到位.
急診人員不符合要求一人扣1分.
急會診二班醫(yī)生不到位扣4分.

(2)急診搶救工作及時,由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持.急危重癥患者搶救成功率≥80%
4
1,應(yīng)落實首診負責(zé)制.
2,搶救成功率≥80%.
1,不實行首診負責(zé)制扣2分.
2,搶救成功率<80%.扣2分.
(3)急救設(shè)備齊全完好,滿足急救工作需要.醫(yī)護人員能夠熟練,正確使用.
10
1,急診搶救設(shè)備齊全(心電圖機,氧氣,洗胃機,吸引器,簡易呼吸器,氣管插管等),并有維修,保養(yǎng)的記錄; 搶救藥品齊全在有效期內(nèi). 2,醫(yī)護人員對各類搶救設(shè)備使用熟練,掌握心肺復(fù)蘇等急救操作.
1,急診搶救設(shè)備不全,無維修,保養(yǎng)記錄扣2分,搶救藥品不齊全或不在有效期內(nèi)扣2分. 2,醫(yī)護人員對使用各類搶救設(shè)備一項不熟練扣1分,急救操作不掌握扣1分.
(五)統(tǒng)計(10分)
1,入出院診斷符合率.
2
查統(tǒng)計資料,報表等,必要時進行病歷復(fù)核.≥85%.
每減少一個百分點扣0.2分.
2,手術(shù)前后診斷符合率.
2
查統(tǒng)計報表,病歷.≥90%.
每減少一個百分點扣0.2分.
3,處方合格率
2
抽查門診,住院處方各50份.≥90%.
每減少一個百分點扣0.2分.
4,門診病歷書寫合格率
2
抽查門診病歷20份.≥90%.
每減少一個百分點扣0.2分.
5,住院病歷書寫合格率.
2
抽查住院病歷20份.≥90%.
每減少一個百分點扣0.2分.
四,藥事工作(40分)
藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(40分)
(1)建立健全藥事管理組織機構(gòu),開展以合理用藥為核心的藥劑工作.
10
到相關(guān)科室檢查 1,建立藥事管理組織,制定藥品采購,保管,發(fā)放,疑似藥品不良反應(yīng)病例收集報告等規(guī)章制度.
2,嚴(yán)格執(zhí)行一品雙規(guī),通用名制度及處方點評制度.
3,抽查門診,住院處方各50份,合格率≥90% .
1,未建立管理組織扣2分;未制定相關(guān)制度扣2分.
2,未執(zhí)行一品雙規(guī),通用名制度及處方點評制度,各扣2分.
3,門診,住院處方不規(guī)范扣2分,書寫合格率<90%,扣4分
(2)藥劑部門布局合理,管理規(guī)范,能為患者提供安全,及時,人性化的服務(wù).
5
到藥房檢查. 1,有獨立的藥房.
2,藥房布局和藥品分類擺放合理.
3,執(zhí)行藥劑工作規(guī)范,藥品調(diào)劑流程,雙復(fù)核制度.
4,杜絕偽劣藥品,不使用國家淘汰藥,過期藥及霉變藥.
1,無獨立藥房扣2分
2,藥房布局和藥品分類擺放不合理扣1分
3,不執(zhí)行藥劑工作規(guī)范,藥品調(diào)劑流程,雙復(fù)核制度,扣2分.
4,發(fā)現(xiàn)使用偽劣藥品,淘汰藥,過期藥,此項不得分.
(3)建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制.
5
建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案, 特殊搶救用藥庫存量滿足突發(fā)事件用藥需求.
未建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案扣2分,搶救用藥庫存量不足扣2分.
(4)藥劑專業(yè)技術(shù)人員做好抗生素合理使用指導(dǎo),開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告,禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作.
10
查資料及證件.
1,做好抗生素合理使用的培訓(xùn),指導(dǎo)工作.
2,藥劑科人員藥師具備從業(yè)資格. 3,認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度.
1,無培訓(xùn),指導(dǎo)工作記錄扣3分.
2,藥劑科人員無從業(yè)資格,一人扣1分. 3,查看藥品不良反應(yīng)監(jiān)測在線呈報系統(tǒng),無藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告的扣4分. (未執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制扣3分.)
(5)加強對特殊藥品的管理,包括毒性藥品,麻醉藥品,精神藥品,放射藥品購置,使用與安全保管.
10
查資料. 1,建立健全毒性藥品,麻醉藥品,精神藥品,放射藥品的管理制度.
2,具備相應(yīng)制度的落實措施,并有記錄.
3,特殊藥品保存符合規(guī)范,避免藥物毒性,放射性泄漏,藥房及相關(guān)用藥部門加強防盜工作,避免特殊藥物失竊.
1,無管理制度扣2分.
2,制度未得到落實扣1分.
3,特殊藥品保存不符合規(guī)范扣2分,發(fā)現(xiàn)藥品失盜扣2分.
五,醫(yī)技工作(65分)
(一)臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(22分)
(1)臨床檢驗滿足臨床需要,并能提供24小時急診檢驗項目服務(wù),按照規(guī)定及時出具規(guī)范的檢驗報告.
10
1,開展日常檢驗項目[血,尿,便常規(guī)檢驗,ABO血型鑒定,交叉配血試驗,凝血系列檢查,必要的生化檢驗:如血清總蛋白及白蛋白測定,血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT,GPT)測定,膽紅質(zhì)(總膽紅素,直接,間接膽紅素)測定,血糖測定,血清鉀,鈉,氯測定,血清尿素氮,肌酐測定,血清甲肝,乙肝五項,丙肝檢查及HIV初篩,梅毒檢查等];檢驗報告規(guī)范.
2,提供24小時急診檢驗服務(wù).
3,建立報告的時限規(guī)定(常規(guī)報告不得超過30分鐘).
1,未開展日常檢驗項目,缺1項扣0.5分.
2,不能提供24小時急診檢驗服務(wù)扣1分
3,未建立時限規(guī)定扣0.5分,報告內(nèi)容不規(guī)范一項扣0.2分.
(2)臨床檢驗實驗室布局與流程安全,合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求.
4
到檢驗科檢查. 1,醫(yī)院檢驗科工作流程確保標(biāo)本收取,報告發(fā)放要快捷,準(zhǔn)確,安全.
2,對檢驗科進行安全培訓(xùn),制定管理制度及安全操作規(guī)程.
3,檢驗科應(yīng)有安全防護,廢棄物處理等工作記錄.
1,一項不符合要求,扣1分.
2,無安全培訓(xùn)及管理制度,安全操作規(guī)程各扣0.5分.
3,無安全防護,廢棄物處理等工作記錄,扣1分.
(3)落實質(zhì)量評價與改進制度,按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控.
4
1,所開展的檢驗項目均有室內(nèi)質(zhì)控,有完整詳細的質(zhì)控記錄同時建立失控記錄及失控處理程序.
2,對出現(xiàn)的問題有分析和改進措施.
3,室內(nèi)質(zhì)控的方法,質(zhì)控品,判斷規(guī)則,檢驗標(biāo)本的驗收應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)文件規(guī)定.
1,無室內(nèi)質(zhì)控記錄扣1分
2,對出現(xiàn)的問題無分析和改進措施扣1分
3,無失控記錄及失控處理程序扣1分. 4,1項不符合文件規(guī)定扣1分.
(4)遵守設(shè)備操作規(guī)程,定期校準(zhǔn),及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑.
4
1,儀器,試劑應(yīng)具備國家批準(zhǔn)文號和注冊登記的證明文件.
2,儀器,試劑應(yīng)有專人保管,檢驗儀器有使用,保養(yǎng),維修及當(dāng)前性能評價的記錄.
3,淘汰的設(shè)備與試劑有文字記錄資料.
1,儀器,試劑無國家批準(zhǔn)文號和注冊登記的證明文件扣1分.
2,儀器,試劑無專人保管扣1分,檢驗儀器無使用,保養(yǎng),維修及當(dāng)前性能評價的記錄扣1分.
3,淘汰不合格的設(shè)備與試劑無文字記錄扣1分. 4,使用淘汰,不合格設(shè)備與試劑,此項不得分.
(二)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(20分)
(1)落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》,《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定.嚴(yán)禁非法采供血.
16
醫(yī)院沒有非法采供血的情況.
2,開展對臨床用血的培訓(xùn),檢查,指導(dǎo),不良反應(yīng)及時處理.
3.查病房輸血病歷4例,輸血文件規(guī)范,臨床用血適應(yīng)癥符合率≥98%.
1,輸血申請單,各種登記填寫不規(guī)范扣2分.
2,不執(zhí)行輸血前檢驗,核對制度扣2分.
3,醫(yī)院有非法采供血的情況扣5分.
4,臨床用血無培訓(xùn),輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)處理不及時,成份血使用率未達標(biāo),每項扣4分.
5,輸血病歷書寫不規(guī)范,適應(yīng)癥不符合,每例扣4分.
(2)制定,實施控制輸血感染的方案,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范.
2
查資料,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范,預(yù)防和控制輸血感染.
不執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范扣1分,無預(yù)防和控制輸血感染方案扣1分.
(3)完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記,報告和調(diào)查處理制度.
2
查相關(guān)資料.
具有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記,報告和調(diào)查制度.
無輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記,報告和調(diào)查查理制度扣2分.
(三)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(20分)
(1)專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備,設(shè)施滿足臨床需要,能提供24小時平,急診檢查服務(wù).
5
1.醫(yī)院普通放射(一般透視,攝影,胃腸鋇餐檢查,口服與靜脈造影),心電圖檢查,超聲診斷等醫(yī)療設(shè)備,設(shè)施可滿足臨床診療服務(wù)要求.
2.滿足急診放射,心電圖,超聲檢查項目,滿足急診診療服務(wù)需求.
1.上述設(shè)備不能滿足臨床診療服務(wù)要求扣3分.
2.不能提供24小時放射,心電圖,超聲檢查項目扣2分.
(2)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),開展臨床隨訪,定期進行質(zhì)量評價.
4
到影像科檢查.
醫(yī)學(xué)影像執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范.
建立科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),管理部門對醫(yī)學(xué)影像科室的質(zhì)量評價記錄及科學(xué)改進記錄可查.
建立臨床隨訪記錄.
質(zhì)量評價工作應(yīng)由管理部門及臨床科室共同開展.
未建立技術(shù)操作規(guī)范扣1分.
無記錄扣1分.
無臨床隨訪記錄扣1分.
未共同開展扣1分.
(3)報告及時,準(zhǔn)確,規(guī)范,有審核制度.
7
影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間兩小時.
影像報告要書寫規(guī)范,報告由具有影像執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員出具.
建立影像報告審核制度.
1.超過2小時一例扣1分.
2.影像報告書寫不規(guī)范,非具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員出具的報告一例扣1分.
3.未建立影像報告審核制度扣1分.
(4)環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn).
4
1.技術(shù)監(jiān)督部門及衛(wèi)生行政部門對環(huán)境和防護的監(jiān)測報告應(yīng)留有存檔.
2.具備放射工作人員及患者的防護措施.
1.監(jiān)測報告未存檔扣2分.
2.放射人員和患者的防護措施不符合規(guī)定扣2分.
統(tǒng)計:甲片率≥30%.3分.
六,護理工作(110分)
1,護理管理組織體系.(16分)
⑴根據(jù)醫(yī)院的建立完善的護理管理組織體系.功能任務(wù),
2
實行主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任-病區(qū)護士長負責(zé)的二級管理體制.
無相應(yīng)的護理管理體系不得分.
(2)實行目標(biāo)管理責(zé)任制,職責(zé)明確.
5
1,查閱資料,要求護理部有本年度護理工作計劃及上年度工作總結(jié).
2,各科室在目標(biāo)管理及工作計劃上是否與護理部保持一致.
3,護理部有檢查記錄,對各科的評價結(jié)果與整改意見有告知記錄.
1,醫(yī)院護理部無本年度護理工作計劃及上年度工作總結(jié)扣1分.
2,科室目標(biāo)管理及工作計劃與護理部不一致扣1分.
3,護理部無檢查評價記錄或?qū)Ω骺频脑u價結(jié)果與整改意見未告知護士長扣1分.
(3)結(jié)合醫(yī)院實際情況,制定護理工作制度,護理應(yīng)急預(yù)案并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制.
6
查閱資料,護理部要完善工作制度(包括病房管理制度,早會制度,交接班制度,執(zhí)行醫(yī)囑制度,分級護理制度,查對制度,消毒隔離制度,護理差錯與事故等級報告制度,搶救及特殊事件報告處理制度,病房安全制度,健康教育制度,治療室工作制度,換藥室工作制度,請假,休假,離院制度,護理人員獎懲制度).
護理工作制度一項不完善扣0.5分.
(4)建立護理質(zhì)量管理委員會,進行護理質(zhì)量管理.
3
有監(jiān)督檢查工作記錄.
1,無護理質(zhì)量管理委員會扣1分.
2,無監(jiān)督檢查工作記錄扣1分,記錄不規(guī)范扣0.5分.
2,護理人員管理(19分)
(1)對各級各類護士的資質(zhì),崗位的技術(shù)能
力有明確要求.
10
現(xiàn)場檢查及查閱相關(guān)資料.
1,護理人員依法執(zhí)業(yè)率達100%.
2,有護理人員理論及技能培訓(xùn),并有記錄.
1,發(fā)現(xiàn)1人非法執(zhí)業(yè)扣4分.
2, 護理人員未接受理論及技能培訓(xùn)扣1分,無記錄扣1分.
(2)對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn),確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要.
6
1,病房護士與床位比達到1:0.4.
2,每班做到護理人員合理分工,責(zé)任到人.
1,護理人員配置一科未達標(biāo)扣3分. 2,無責(zé)任分工扣2分.
(3)有護士在職培訓(xùn)計劃.
3
有繼續(xù)教育計劃,培訓(xùn)計劃及記錄.
無繼續(xù)教育計劃,培訓(xùn)計劃及記錄扣3分.
3,護理工作制度,規(guī)范和職責(zé)(12分)
(1)有健全的護理工作制度,崗位職責(zé),護理常規(guī),操作規(guī)程等文件或手冊,并切實實施.
5
建立健全護理工作制度,護士崗位職責(zé)(主管護師,護師,護士,白班,夜班及護理員職責(zé)),各科室疾病護理常規(guī)及各項技術(shù)操作規(guī)程.
未建立健全護理工作制度,護士崗位職責(zé),各科室疾病護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程,發(fā)現(xiàn)一處扣1分.
(2)護士知曉并落實相關(guān)護理工作制度,崗位職責(zé),護理常規(guī),操作規(guī)程.
7
抽查考核3名護士,護士對各項職責(zé),常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程的掌握程度.
1人對各項職責(zé)及常規(guī)掌握不熟練扣1分,1名護士單項技術(shù)操作不規(guī)范扣1分.
4,落實護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),考辦法和持續(xù)改進方案(21分)
(1)建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn).
8
抽查2個臨床科室,各臨床科室基礎(chǔ)護理合格率≥90%.護理基礎(chǔ)設(shè)施合格率≥85%.
1個科室基礎(chǔ)護理未達標(biāo)扣2分. 護理基礎(chǔ)設(shè)施合格率不達標(biāo)扣2分.
(2)建立并實施?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).
3
隨機抽查3個科室,建立健全各?？谱o理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).
1個專科護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)未健全扣1分.
(3)建立質(zhì)量持續(xù)改進制度,定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行效果評價,并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中.
5
查資料.
抽查護理部,護士長質(zhì)量檢查記錄5份,做到科室每日自查,護理部每月檢查一次.
一項未做到扣2分.
(4)按照《江蘇省護理病歷書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》進行護理文件書寫,有定期的質(zhì)量評價.
5
查看資料及現(xiàn)場檢查.
1,根據(jù)《江蘇省護理病歷書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合本醫(yī)院特點,制定護理記錄書寫補充規(guī)定,并進行培訓(xùn).
2,隨機抽查5份護理記錄書寫情況.
1,未制定本醫(yī)院護理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)扣1分,未進行培訓(xùn)或無記錄扣1分.
2,1份護理記錄未達標(biāo)扣0.5分.
5,護理工作質(zhì)量.(18分)
(1)護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù),體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任.
3
要求實行護理操作前告知程序,保護病人的隱私,尊重病人的權(quán)益.
未實行護理操作前告知程序1項扣0.5分.
(2)基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位.
4
隨機抽查5位病人.要求按護理級別定時巡視病人,發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生處理,并準(zhǔn)確記錄,基礎(chǔ)護理合格率≥90%.
1項未達標(biāo)扣1分.
(3)護士對住院患者的用藥,治療提供規(guī)范服務(wù).
2
護士應(yīng)對住院患者的用藥,治療提供規(guī)范服務(wù)(提供個體化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo);有創(chuàng),高危病人診療前,給藥,治療及使用保護性用具前,做到主動溝通與告知).
未達標(biāo)扣2分.
(4)對實施圍手術(shù)期護理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序.
2
建立圍手術(shù)期護理的相關(guān)制度和規(guī)范,并有切實可行的方法.
未建立或落實圍手術(shù)期管理的相關(guān)制度和規(guī)范不得分.
(5)提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo).
2
隨機抽查5位住院病人,護士根據(jù)病情提供適宜的服藥指導(dǎo),營養(yǎng)指導(dǎo),康復(fù)訓(xùn)練,健康宣教等服務(wù).
1位病人提出護士未提供相關(guān)的指導(dǎo)扣1分.
(6)密切觀察患者病情變化,并采取相應(yīng)的護理措施
3
隨機抽查5份住院病人的護理記錄,記錄及時,正確.
一份護理記錄觀察病情不仔細扣0.5分,記錄不規(guī)范扣0.5分.
(7)各種醫(yī)技檢查的護理措施到位.
2
有專人負責(zé)接送病人做各項檢查,并負責(zé)領(lǐng)取報告單.
無專人負責(zé)接送病人做各項檢查扣1分,由家屬領(lǐng)取報告單扣1分.
6,危重癥患者的護理質(zhì)量(15分)
(1)對危重患者有護理常規(guī),措施具體,記錄規(guī)范完整.
5
隨機抽查2名病人,特護病人需設(shè)專人24小時護理,備有急救藥品,器械,以供急用,制定并執(zhí)行護理計劃,有特護記錄;一級護理病人定時巡視,嚴(yán)格觀察病情變化.執(zhí)行交接班制度,做好各項護理記錄.隨機抽查2名護士考核其掌握病人的姓名,床號,診斷,治療原則,護理要點,心理狀態(tài),飲食方面的資料.
一名護士護理質(zhì)量未達標(biāo)扣1分,一名護士對病人情況未掌握"七知道"扣1分.
(2)無過期藥品,搶救物品完好,做到"五定".
5
1,搶救藥品無過期現(xiàn)象并按有效期規(guī)范使用.
2,各種搶救物品完好,做到"五定",落實責(zé)任,有交接記錄.
3,常規(guī)器械消毒滅菌合格.
1,搶救藥品有過期現(xiàn)象扣1分,未按規(guī)范使用扣0.5分.
2,搶救物品完好率未達到100%扣1分,未落實責(zé)任扣1分.
3,器械消毒滅菌效果未達到100%扣1分.
(3)搶救設(shè)備完好率達100%,并熟練掌握設(shè)備的使用與操作.
3
抽查2名護士操作,掌握搶救設(shè)備的使用方法并正確操作.
1人不達標(biāo)扣1分.操作不規(guī)范扣0.5分.
(4)建立與完善護理查房.
2
制定護理業(yè)務(wù),行政查房計劃,并有查房記錄.
無計劃,記錄扣1分,記錄不規(guī)范扣0.5分.
7,差錯報告和管理制度(9分)
(1)建立與實施護理差錯報告和管理制度.
3
查閱資料.
1,護理部有護理差錯事故管理制度.
2,查閱科室護理差錯事故登記報告制度及有討論記錄.
3,科室有質(zhì)量控制小組.
1,未建立護理差錯事故管理制度扣1分.
2,科室未建立護理差錯事故登記報告制度扣0.5分,無討論記錄扣0.5分.
3,科室無質(zhì)量控制小組及工作記錄扣1分.
(2)完善專項護理質(zhì)量管理制度,如各類導(dǎo)管脫落,患者跌倒,壓瘡等.
3
查閱資料,訪視病人.
護理部有專項護理質(zhì)量管理制度,加強基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查,保證各項管理制度落實.
不符合標(biāo)準(zhǔn)不得分.
(3)能夠應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果,改進相應(yīng)的運行機制與工作流程,工作制度.
3
查閱資料.
護理部及科室定期對護理隱患與差錯進行討論,分析,制定糾偏措施,并有記錄,每月護士長會反饋,進行評價.
不符合標(biāo)準(zhǔn)不得分.
七,院內(nèi)感染工作(90分)
1,傳染病管理(8分)
(1)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律,法規(guī),規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范,常規(guī).建立健全規(guī)章制度并組織實施,有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染.
4
全員了解《傳染病防治法》等法律,法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容;醫(yī)院相關(guān)制度,診療護理常規(guī)及操作規(guī)范健全;有控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施.
隨機抽查2人,現(xiàn)場提問,一人不了解扣1分,無制度及措施扣1.5分.
(2)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn).
4
查看培訓(xùn)記錄.
不定期培訓(xùn)不得分;無培訓(xùn)記錄扣2分.
2,醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(42分)
(1)醫(yī)院及相關(guān)科室配備國家有關(guān)的法律,法規(guī),規(guī)章和規(guī)范,常規(guī)等規(guī)范性文本,制定落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度.
5
查資料.
1,貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》,《消毒管理辦法》,《醫(yī)療廢物管理條例》等有關(guān)法規(guī)文件.
2,有專職或兼職人員負責(zé)醫(yī)院感染管理工作,建立健全工作章程及各項規(guī)章制度.
3,有完整真實的會議及檢查記錄,體現(xiàn)持續(xù)改進.
1,有關(guān)法規(guī)情況一項未落實扣0.5分.
2,無專職或兼職人員扣1分,工作章程及各項規(guī)章制度未落實扣0.5分.
3,無科室會議,檢查記錄扣0.5分,記錄不完整扣0.5分.
(2)定期對工作人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn).
4
查看培訓(xùn)記錄,特別是新上崗人員,進修生,實習(xí)生的崗前培訓(xùn).
不定期培訓(xùn)不得分;培訓(xùn)記錄不完整扣2分.
(3)醫(yī)院的布局,設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求.
2
到現(xiàn)場檢查,處置室,治療室,供應(yīng)室,手術(shù)室的布局,設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求.
一項不符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求扣0.5分.
(4)加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理,包括口腔科,手術(shù)室,產(chǎn)房,臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等.
8
現(xiàn)場檢查相關(guān)科室.
1,實地考核重點部門執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度情況,執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度.
2,滅菌合格率必須達到100%.
1,一個部門執(zhí)行制度不到位扣1分.
2,滅菌合格率未達到100%扣5分.
(5)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,手衛(wèi)生規(guī)范.
4
現(xiàn)場考核3名醫(yī)護人員.
一人不合格扣1分.
(6)醫(yī)院感染監(jiān)測符合要求.
12
現(xiàn)場檢查相關(guān)科室,各種監(jiān)測按時進行,記錄規(guī)范. 1,開展消毒滅菌效果監(jiān)測(紫外線強度,滅菌器壓力,消毒劑和滅菌劑濃度).
2,開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(各類環(huán)境空氣,物體表面,醫(yī)務(wù)人員手).
一項無監(jiān)測記錄扣2分,記錄不規(guī)范扣1分,
⑺一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理.
4
查看一次性無菌醫(yī)療用品采購,保管,存放及使用情況.
一項不符合要求扣1分.
(8)合理使用抗菌藥物.
3
建立健全合理使用抗菌藥物管理制度.
1,未健全合理使用抗菌藥物制度扣1分. 2,抽查10份病歷,發(fā)現(xiàn)一例不合理使用抗菌藥物扣1分.
3,手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理(13分)
(1)手術(shù)室與供應(yīng)室工作流程合理,符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求.
5
實地檢查.
手術(shù)室及供應(yīng)室工作流程合理,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則及消毒隔離各項規(guī)定,手術(shù)室布局合理,環(huán)境整潔肅靜,滅菌物品符合消毒技術(shù)規(guī)范要求.
流程不合理扣2分,未執(zhí)行無菌操作及消毒措施扣2分,滅菌物品不符合消毒技術(shù)規(guī)范要求扣1分.
(2)制定并實施相關(guān)的工作制度,程序,操作常規(guī).
5
建立健全供應(yīng)室,手術(shù)室各項規(guī)章制度;各崗位人員職責(zé)明確,認(rèn)真執(zhí)行查對制度;落實消毒隔離制度,并有具體保障措施.
規(guī)章制度不健全扣2分,查對制度未落實扣1分,消毒隔離及控制感染措施不落實扣1分,無保障措施扣1分.
(3)與臨床建立良好的溝通機制,滿足住院患者的需要.
3
實地考查,與臨床交接程序是否規(guī)范,能否滿足患者需要.
一項不規(guī)范扣1分.
4,醫(yī)療廢物的管理(15分)
醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定.
15
查記錄和實地檢查.
1,醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)章制度健全.
2,按照醫(yī)療廢物理管理規(guī)定處理醫(yī)療廢物.
3,核查污水處理檢驗記錄,設(shè)備運行及藥劑投放記錄.
4,污水處理達到水排放標(biāo)準(zhǔn).
1,未健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度扣2分.2,未按規(guī)定處理醫(yī)療廢物每項扣1分.
3,無污水處理,設(shè)備運行及藥劑投放記錄一項扣1分,記錄不全一項扣0.5分.
4,未達到水排放標(biāo)準(zhǔn)扣2分.
5,統(tǒng)計指標(biāo)(12分)
1,法定傳染病漏報率.
2
查看統(tǒng)計資料,必要時核對病歷 漏報率為O.
漏報一次不得分.
2,無菌手術(shù)切口甲級愈合率.
3
查看統(tǒng)計資料,必要時核對病歷.≥95%.
0.5%每增加一個千分點扣1分.
4,醫(yī)院感染率.
2
查看報表,必要時抽病歷.≤8%.
>8%每超出一個百分點扣0.5分.
5,醫(yī)院感染漏報率.
2
查看報表,必要時抽病歷.≤10%.
>10%不得分.
八,財務(wù)管理(140分)
(一)財務(wù)管理(26分)
1,評價醫(yī)院執(zhí)行《會計法》,《醫(yī)院會計制度》,《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定,設(shè)置會計科目,建立會計賬簿,進行會計核算,編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算.建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核控制制度,加強醫(yī)院成本核算,降低運行成本.
12
查閱會計資料和相關(guān)文件. 1,醫(yī)院的一切財務(wù)收支必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理. 2,財務(wù)人員對《會計法》,《醫(yī)院會計制度》,《醫(yī)院財務(wù)制度》基本知識的執(zhí)行情況,抽查會計事項處理的真實性,準(zhǔn)確性,是否做到賬賬,賬實相符. 3,對財會人員實行統(tǒng)一管理與崗位紀(jì)律教育,具有崗位責(zé)任制度.從事會計工作人員是否取得會計從業(yè)資格證書,會計機構(gòu)負責(zé)人是否具備會計師專業(yè)技術(shù)職稱或從事會計工作三年以上經(jīng)歷. 4,建立健全醫(yī)院財務(wù)管理制度和醫(yī)院內(nèi)部稽核,控制制度.
5,查近二年的財務(wù)分析報告.
1,無書面文件扣1分. 2,發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)現(xiàn)象1例扣1分. 3,無崗位責(zé)任制度扣1分,會計人員無會計從業(yè)資格證書,會計機構(gòu)負責(zé)人不具備會計師專業(yè)技術(shù)職稱或無從事會計工作三年以上經(jīng)歷各1例扣1分. 4,無財務(wù)管理制度和內(nèi)部控制制度各扣2分.
5,無財務(wù)分析報告扣2分.
2,財務(wù)管理是否符合財務(wù)規(guī)范要求.
6
按規(guī)范實施財務(wù)管理.
對相關(guān)部門檢查中提出的問題應(yīng)有整改措施.
財務(wù)管理不規(guī)范扣3分;無整改措施扣3分.
3,嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤.
8
到財務(wù)科檢查. 嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤.
發(fā)現(xiàn)個人收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤不得分.
(二)嚴(yán)格價格管理,杜絕不合理收費(34分)
1,因病施治,合理檢查,合理用藥,合理收費.無自定收費項目,超標(biāo)準(zhǔn)收費,重復(fù)收費,分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象.
8
1,查病志,處方.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn).
2,檢查臨床醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況,杜絕超標(biāo)準(zhǔn),分解收費和比照收費.
3,核對一次性醫(yī)用耗材的出庫領(lǐng)用和收入情況,杜絕重復(fù)收費.
每出現(xiàn)一例不合格收費扣2分.
2,嚴(yán)格執(zhí)行藥品加價15%的規(guī)定.
8
抽查20份病志,檢查藥品收費情況
發(fā)現(xiàn)1例超出15%藥品加價率扣4分.
3,考核醫(yī)療服務(wù)價格公示制度.向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn),建立完善醫(yī)藥費用查詢制,費用一日清單制,提高收費透明度.能夠及時答復(fù)患者的費用查詢及投訴.
13
1,增加收費透明度,在病房,門診顯著位置設(shè)置服務(wù)價格公示板或電子查詢系統(tǒng),保證收費項目價格準(zhǔn)確,運行正常.
2,病房按時發(fā)放一日清單,認(rèn)真執(zhí)行一日清單患者簽字確認(rèn)制度.
3,建立醫(yī)療服務(wù)收費投訴登記制度,對患者投訴及時反饋,及時處理.
4,上級部門對醫(yī)療服務(wù)價格檢查中提出意見的整改措施.
1,未設(shè)置服務(wù)價格公示板扣5分;
2,發(fā)現(xiàn)一例未按時發(fā)放一日清單扣2分;
3,無投訴登記扣2分,發(fā)現(xiàn)一例患者投訴未及時處理扣2分.
4,無整改措施扣2分.
4,費用結(jié)算方式便捷.統(tǒng)計資料完整規(guī)范.
5
實行醫(yī)療服務(wù)價格計算機收費,建立門診掛號,收款一體化系統(tǒng).
未建立醫(yī)療服務(wù)價格計算機收費扣2分. 未建立門診掛號,收款一體化系統(tǒng)扣2分.
統(tǒng)計資料不規(guī)范扣1分.
(三)信息系統(tǒng)(10分)
1,能夠系統(tǒng),及時,準(zhǔn)確地收集,整理,分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量,安全,服務(wù),費用和績效的信息.
3
1,配備足量電腦.
2,建立醫(yī)院醫(yī)療收費,醫(yī)療護理質(zhì)量管理,藥品管理,計算機信息系統(tǒng).
1項未完成扣0.5分.
2,信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要.
4
查門診掛號,劃價收費,住院病人出入院,收費,病案,統(tǒng)計6個系統(tǒng)運行功能,符合國家有關(guān)規(guī)定基本功能.
1,普通掛號,專家掛號,門,急診劃價,收費,退費,打印發(fā)票,報表打印,缺少一項扣0.5分. 2,住院處管理系統(tǒng)具有入院信息,出院信息,病人一覽表和病人發(fā)生的費用記帳及一日清單,住院押金,出院結(jié)算等帳務(wù)處理,缺少一項扣0.2分. 3,全院各種統(tǒng)計報表傳送報表符合國家要求,每缺少一項扣0.5分.
3,信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定,安全.
3
1,信息質(zhì)量與安全員工教育的情況.
2,保障信息質(zhì)量,安全的督查情況.
1,無記錄扣1分. 2,無記錄扣1分.
(四)工作效率(45分)
1,醫(yī)院年門急診人次,急診搶救人次,手術(shù)人次,入出院人次.
15
查閱統(tǒng)計數(shù)據(jù). 相關(guān)指標(biāo)應(yīng)高于本院上年度同時期水平.
每一項達不到要求扣3分.
2,醫(yī)生人均每日診療人次,醫(yī)生年均出院人次,醫(yī)生人均每日住院床日.
3
相關(guān)指標(biāo)應(yīng)高于本院上年度同時期水平.
每一項達不到要求扣1分.
3,平均住院日,實際占用總床日數(shù),出院者占用總床日數(shù),病床使用率,病床周轉(zhuǎn)次數(shù)與上年度比較.
15
平均住院日比上年同期有所下降.
實際占用總床日,出院者占用總床日,病床使用率,病床周轉(zhuǎn)次數(shù)比上年同期有所上升.
一項指標(biāo)達不到扣3分.
4,門診患者人均醫(yī)療費用,門診患者人均藥品費用,住院患者人均醫(yī)療費用,住院患者人均藥品費用,住院床日平均費用,門診處方人均費用,與上年度的比較.
12
相關(guān)指標(biāo)增長達到衛(wèi)生局規(guī)定的要求.或低于,等于或本院上年度同時期水平.
每項達不到要求各扣2分.
(五)經(jīng)濟運行狀況(15分)
1,藥品收入占醫(yī)藥收入比重.
8
1,藥品收入占醫(yī)藥收入的比重控制在50%以下.
1,每提高1個百分點扣2分,扣完為止.
2,凈資產(chǎn)增值率.
7
較上年同期有所增長.
每下降一個百分點扣1分,扣完為止.
(六)部分統(tǒng)計指標(biāo)及質(zhì)量控制指標(biāo)(10分)
1,臨床手術(shù),麻醉,特殊檢查,特殊治療履行患者告知率.
3
查病歷中患者告知書,隨機了解患者.告知率100%.
一份病歷未告知扣1分.
2,完成政府指令性任務(wù)比例.
3
查上級主管部門相關(guān)材料.完成率100%.
一項未完成不得分.
3,病床使用率.
2
查看登記簿.≥60%.
每減少一個百分點扣0.1分.
4,年病床周轉(zhuǎn)次數(shù).
2
查看登記簿.≥30次.
每減少2次扣0.2分.
九,服務(wù)工作(115分)
(一)服務(wù)設(shè)備,設(shè)施安全(20分)
1,設(shè)備,設(shè)施安全運轉(zhuǎn),防止漏電,漏氣,漏水等.
6
1,有專業(yè)人員負責(zé)水,電,氣的維護,并有工作制度. 2,專業(yè)人員應(yīng)實行24小時值班制. 3,水,電,氣有檢修,維修,搶修的預(yù)案.
1,無專業(yè)人員不得分,無工作制度扣2分. 2,無專人24小時值班扣1分. 3,無緊急搶修預(yù)案扣1分,無檢修記錄扣1分.
2,消防通道暢通,無障礙.消防設(shè)備齊全,標(biāo)志醒目,專人管理,設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng).有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練.遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線.
10
檢查資料及現(xiàn)場檢查. 1,認(rèn)真執(zhí)行落實《消防法》,疏散通道通暢.
2,各樓層和危險要害部門配備手提滅火器.
3,消防監(jiān)控系統(tǒng)狀態(tài)良好.
4,制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案和巡視記錄.
5,有疏散通道,指示標(biāo)志清楚.
每缺少1項扣2分.
3,具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力,保證手術(shù)室,產(chǎn)房,重癥監(jiān)護病房,急診科,血庫等重點部門的用電需要.
4
實地考查. 檢查是否雙路供電,保證臨床供電或具備獨立應(yīng)急發(fā)電設(shè)施.
無雙路供電或不具備獨立應(yīng)急發(fā)電設(shè)施不得分.
(二)建設(shè),設(shè)備和后勤保障管理(9分)
1,發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃.
3
查本機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃,醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置符合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求.
不符合不得分.
2,建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)"以病人為中心"的服務(wù)理念,滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要.
3
實地考查. 門急診,住院布局合理;不得使用危房,尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動.
1項不符合要求扣1分.
5,建立健全醫(yī)療設(shè)備采購,保養(yǎng),維修與更新制度,設(shè)備處于完好狀態(tài).
3
查檔案和記錄. 1,有醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng),維修,運行及保修記錄.
2,有醫(yī)療設(shè)備報廢更新制度.
1,缺1份記錄文件扣0.5分. 2,設(shè)備完好率100%,低于100%扣2分.
(三)維護患者權(quán)益,接受社會監(jiān)督(24分)
1,尊重和維護患者的知情權(quán),隱私權(quán),選擇權(quán)等權(quán)利.按照法律,法規(guī),規(guī)章等有關(guān)規(guī)定,進行臨床手術(shù),麻醉,輸血以及特殊檢查,特殊治療等,應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意.在醫(yī)療服務(wù)過程中,應(yīng)當(dāng)保護患者的隱私.
6
1,醫(yī)院有與患者簽定的知情同意書和委托授權(quán)書.
2,實地抽查相關(guān)科室如婦科檢查室等,要保證患者的隱私權(quán),患者就診時應(yīng)享有獨立的就診空間.
缺一份同意書或授權(quán)書扣0.5分.
患者就診不能保護隱私權(quán),發(fā)現(xiàn)1個科室扣
0.5分.
2,按衛(wèi)生行政部門要求實行院務(wù)公開,適時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息,如單病種平均住院日,單病種費用,藥品價格公示等.
6
聽匯報,查資料.核查醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)信息的發(fā)布工作,包括通過網(wǎng)絡(luò),宣傳板,宣傳資料等多種方式.
未實行院務(wù)公開不得分. 公示不全扣3分.
3,建立并落實醫(yī)患溝通制度.
7
1,實地考查.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立公示醫(yī)生職稱,職務(wù),專長等公示欄目.
2,抽查住院病歷10份,住院病人與經(jīng)治醫(yī)生要簽定醫(yī)患協(xié)議書.
1,無公示欄扣1分.
2,缺一項扣1分.
4,及時,妥善處理和反饋患者的投訴.
5
1,設(shè)有專門接待上訪,投訴辦公室.
2,對上訪者提出的問題妥善處理,并及時反饋給患者.
無上訪,投訴接待辦公室扣1分. 一例處理不及時,不妥善的扣1分.
(四)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(30分)
1,貫徹落實法律,法規(guī),規(guī)章等有關(guān)規(guī)定.尊重,關(guān)愛患者,主動,熱情,周到,文明服務(wù).
6
查資料,實地考查.
1,醫(yī)院有相關(guān)法律,法規(guī)內(nèi)容的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄;
2,堅持首問負責(zé)制,方便患者就醫(yī),文明服務(wù).
無培訓(xùn)記錄扣3分,現(xiàn)場抽查6名員工,
1名員工服務(wù)意識差扣0.5分.
2,有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度,獎懲措施并認(rèn)真落實.
5
1,有職業(yè)道德建設(shè)制度.
2,有獎懲措施.
1,無制度扣2分.
2,無獎懲措施扣2分.
3,嚴(yán)禁使用無批號,過期,變質(zhì),失效藥品,或者擅自生產(chǎn),銷售,使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑.
7
實地考查.
嚴(yán)禁使用不合格或未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品或試劑.
使用不合格或未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品或試
劑不得分.
4,不得索要,收受患者紅包,物品,有價證券和謀取其他不正當(dāng)利益.
7
實地考查,訪視病人.
1,對員工進行廉潔行醫(yī)教育,并有記錄.
2,不得索要,收受患者紅包,物品,有價證券和謀取不正當(dāng)其它利益.
1,無相關(guān)資料扣1分.
2,詢問患者,發(fā)現(xiàn)一例收受紅包不得
分.
5,嚴(yán)禁推諉,拒診患者.
5
查看資料及暗訪.嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制.
發(fā)現(xiàn)一例推諉或拒診患者現(xiàn)象不得分.
(五)服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程(22分)
1,門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢,導(dǎo)診以及其他便民服務(wù).
6
實地考查.
1,門診大廳設(shè)有服務(wù)臺并配備便民設(shè)施(輪椅,擔(dān)架車,開水及其它用具等),導(dǎo)診人員業(yè)務(wù)熟練,主動熱情,執(zhí)行首問負責(zé)制,有專人負責(zé).
2,分診護士服務(wù)熱情周到,業(yè)務(wù)熟練.分診臺有專人負責(zé)分診.
門診大廳不設(shè)導(dǎo)診與咨詢扣2分.
無患者轉(zhuǎn)運車,飲用水等扣0.5分.
有上述設(shè)施,但服務(wù)不到位扣0.5分.
2,服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔,舒適,溫馨,服務(wù)標(biāo)識規(guī)范,清楚,醒目.
6
科室布局合理,標(biāo)牌規(guī)范,有院內(nèi)科室示意圖,院里各種路標(biāo)指示醒目.
一項不符合要求扣1分.
3,入院與出院,診斷與治療,轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理,便捷.
5
實地模擬入院與出院,診斷與治療,轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程是否合理,便捷.
有一處不合理扣1分.
4,優(yōu)化流程,簡化環(huán)節(jié).掛號,劃價,收費,取藥,采血等服務(wù)窗口的數(shù)量,布局合理,縮短患者等候時間.
5
掛號,收款,藥劑人員業(yè)務(wù)熟練,無窗口排長隊現(xiàn)象.
有一處程序繁瑣扣1分.
統(tǒng)計指標(biāo)(10分)
1,職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度.
5
查辦公室記錄,問卷調(diào)查.滿意度≥80%.
每減少一個百分點扣0.5分,低于60%不得分.
2,社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度.
5
查辦公室記錄,院外監(jiān)督員座談會記錄,隨機調(diào)查了解.滿意度≥80%.
每減少一個百分點扣0.5分.≤60%不得分.