消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

一、消毒供應(yīng)室對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。
二、臨床科室對使用中消毒液進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測并做好記錄備查。根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度，戊二醛每周濃度監(jiān)測不少于一次。不合格者不得使用。
三、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科必須對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。
1、工藝監(jiān)測應(yīng)對每一滅菌周期進(jìn)行一次（每鍋），并詳細(xì)記錄。
2、化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)器械、布類包必須進(jìn)行中心部位的化學(xué)指示卡監(jiān)測。預(yù)真空（脈動真空）壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前必須進(jìn)行B-D試驗(yàn)，陰性方可進(jìn)行正常滅菌。
3、生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。
四、 紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常照度監(jiān)測。日常照度包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累積照射時(shí)間、使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測。新燈管的照射強(qiáng)度不低于100uW/cm2，使用中燈管不得低于70 uW/cm2。紫外線照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次。
五、各種消毒后的內(nèi)鏡（如：胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其他消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件，不得檢出致病性微生物。
六、各種滅菌后內(nèi)鏡（如：腹腔鏡）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。
七、血透室每月對血液凈化系統(tǒng)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)、并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)監(jiān)測結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須再次復(fù)查。
八、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU）、產(chǎn)房、新生兒室、血液透析室、供應(yīng)室無菌存放間、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門應(yīng)每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。有醫(yī)院感染流行，懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法依據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982—1995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合該標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定。

醫(yī)院感染預(yù)防措施

   一、普通門診、兒科、肝炎門診及腸道傳染病門診設(shè)置單獨(dú)入口。
   二、兒科門診有專人進(jìn)行預(yù)檢，遇有可疑傳染病患兒立即隔離。
三、檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)報(bào)告一律經(jīng)消毒后方可交有關(guān)科室（包括患者）。
    四、口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。
    五、口腔科牙鉆的消毒必須使用能殺滅乙型肝炎病毒的消毒液。
    六、麻醉機(jī)的螺旋管呼吸氣囊、氣管插管、牙墊、舌鉗、開口器等使用前必須進(jìn)行嚴(yán)格消毒。
   七、用過的內(nèi)鏡要進(jìn)行仔細(xì)徹底的清洗和消毒，定期做細(xì)菌培養(yǎng)，檢測消毒效果，乙型肝炎患者使用過的內(nèi)窺鏡要做特殊處理。
    八、各種氣體管道，如供氧管道，濕化瓶導(dǎo)管，每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，用后消毒備用，導(dǎo)管盡量采用高壓蒸汽滅菌，濕化瓶用0.5%的過氧乙酸消毒，干燥保存，用前放置無菌水。
   九、住院病室、門診診室內(nèi)空氣做定期消毒。
    十、患者被褥一床一套，一巾，采用濕掃法，毛巾掃完床后浸泡消毒后備用。
    十一、患者床頭桌必須一桌一布，用后的抹布徹底消毒后再用。
    十二、患者用具（臉盆、尿壺等）均使用一次性物品，便盆用漂白粉沉清液浸泡消毒。
    十三、病人用后的物品包括衣服、被褥、床單不得在病房清點(diǎn)。傳染病病員使用后的物品按傳染病消毒隔離規(guī)定處置。
   十四、對住在普通病房的合并肝炎或腸道傳染病患者實(shí)行床邊隔離，并做好床頭標(biāo)記。
   十五、傳染病患者（包括HbsAg陽性病人）用后的便器均應(yīng)做徹底消毒。用后的衣服、被褥、床單等分開放置，按傳染病防治法規(guī)定的要求處理。
   十六、對衛(wèi)生員定期進(jìn)行衛(wèi)生消毒隔離知識的培訓(xùn)。
十七、醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生員非因工作需要，不得到非本人工作的病區(qū)去。
十八、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。
十九、根據(jù)物品性能可使用物理或化學(xué)方法消毒滅菌，滅菌首選壓力蒸汽、干熱；消毒首選煮沸、流通蒸氣；化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。
二十、污染醫(yī)療器械和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。
二十一、使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測。
二十二、醫(yī)務(wù)人員要了解消毒劑的性能、作用以及使用方法，配制時(shí)應(yīng)注意有效濃度，作用時(shí)間及影響因素。
二十三、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道等，應(yīng)定期消毒，濕化液應(yīng)每日更換滅菌水，用畢需終未消毒，干澡保存。
二十四、消毒滅菌后，應(yīng)進(jìn)行效果監(jiān)測。
二十五、發(fā)現(xiàn)有烈性傳染病應(yīng)立即隔離就診并報(bào)卡，腸道傳染病應(yīng)限制接觸范圍，一切手續(xù)由工作人員辦理，用物必須嚴(yán)格消毒處理。
二十六、化驗(yàn)室、病理解剖室等檢驗(yàn)物、標(biāo)本、尸體、斷肢及接種動物的處理應(yīng)嚴(yán)格消毒焚化。
二十七、病人的排泄物、分泌物要經(jīng)過污水處理系統(tǒng)對癥處理凈化后排去。
二十八、體溫表使用后用1：100“84”消毒液浸泡30分鐘，用時(shí)用水沖洗后摔干再用，每天更換消毒液，每周消毒容器1—2次。
二十九、負(fù)壓吸引器，使用前瓶內(nèi)倒入消毒液，引流瓶、瓶蓋、引流管均應(yīng)每天更換消毒，晾干安裝好備用。
三十、無菌鑷子、持物鉗及容器必須高壓消毒，每周2次，定期更換消毒液，消毒敷料罐（如生理鹽水、呋喃西林棉球罐等）必須高壓滅菌，每周2次，使用中的碘酒、酒精小瓶，每周清洗滅菌更換2次。
三十一、注射、治療時(shí)，應(yīng)鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2小時(shí)。
三十二、開啟的無菌溶液須在4小時(shí)內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間，最好采用小包裝一次性使用溶酶。
三十三、置于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，保存時(shí)間不超過24小時(shí)。
三十四、無菌物品必須放在專用柜內(nèi)，有專職人員每日檢查，所有消毒物品均要寫明消毒日期，消毒有效期，標(biāo)記清楚，填寫完整，有效期7天。
三十五、無菌、消毒物品和非無菌物品必須分別放置，無菌物品包布必須雙層，每次更換后清洗，治療車物品擺放，上層為清潔區(qū)，下導(dǎo)為污染區(qū)。
三十六、各種內(nèi)鏡使用后，先初步消毒再充分清洗后分類消毒和滅菌，統(tǒng)一使用2%戊二醛消毒溶液浸泡器械（消毒需30分鐘，滅菌需10小時(shí)），使用中的戊二醛消毒溶液必須每兩周更換一次。
三十七、血壓計(jì)、聽診器、壓脈帶、手電筒等物品每周用1：100“84”消毒液擦抹。（如遇特殊情況需隨時(shí)處理）
三十八、保證醫(yī)院通風(fēng)設(shè)備暢通，并每周清洗濾網(wǎng)一次。
三十九、每日用消毒液擦拭物品表面2次。
四十、傳染病患者離開診室，應(yīng)視傳染情況按常規(guī)進(jìn)行消毒隔離處理。
四十一、凡需浸泡的器械必須用高效消毒液如2%戊二醛，并注明濃度、藥名、有效期、更換人。
四十二、治療室、病房、衛(wèi)生間、走廊扶梯應(yīng)有專用清潔工具，應(yīng)標(biāo)記明確，分開清洗消毒懸掛。

醫(yī)院感染管理制度
一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及**省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立了醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。
二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。
三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做空氣、物體表面、工作人員的手、消毒液以及無菌物品的微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。
四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤10%。
五、分析評價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)向各臨床科室和醫(yī)護(hù)人員反饋信息；采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。
六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。
七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的目的、意義以及監(jiān)測的方法，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。
八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)對全院各科室醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。
九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐，搞好醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育培訓(xùn)，提高防護(hù)意識，做好自我防護(hù)。對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)操作進(jìn)行不定期的考核與評價(jià)。
十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)管理辦法采取相應(yīng)的控制措施。


洗手制度

一、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：
（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；
（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；
（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；
（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；
（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
二、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：
（一）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；
（二）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；
（三）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：
1. 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；
2. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；
3. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
4. 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；
5. 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；
6. 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；
7．必要時(shí)增加對手腕的清洗。
（四）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。
三、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。
四、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。
五、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：
（一）取適量的速干手消毒劑于掌心；
（二）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；
（三）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。
六、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：
（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；
（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；
（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；
（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；
（五）需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。
七、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。
八、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

外科手消毒方法

一、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行外科手消毒應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下目的：
（一）清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌；
（二）將常居菌減少到最低程度；
（三）抑制微生物的快速再生。
二、外科手消毒劑的選擇應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
（一）能夠顯著減少完整皮膚上的菌落數(shù)量；
（二）含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術(shù)期間內(nèi)連續(xù)發(fā)揮殺菌作用；
（三）作用快速；
（四）與其他物品不產(chǎn)生拮抗性。
三、醫(yī)護(hù)人員外科手消毒應(yīng)當(dāng)遵循以下方法：
（一）清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：
1.洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；
2.取適量的肥皂或者皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時(shí)，應(yīng)清潔指甲下的污垢；
3.流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；
4.使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。
（二）進(jìn)行外科手消毒時(shí)，應(yīng)將適量的手消毒劑認(rèn)真揉搓至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。
四、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行外科手消毒時(shí)禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應(yīng)當(dāng)清潔雙手后，再進(jìn)行其他操作。

                   （選自《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）


標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵
　　1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀點(diǎn)認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是接觸非完整的皮膚與粘膜。因此它既能防止血源性疾病的傳播，也能防止非血源性疾病的傳播。
　　2. 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防既強(qiáng)調(diào)防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，也強(qiáng)調(diào)防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人和從病人傳至醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。因此既保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，又保護(hù)病人即雙向防護(hù)。
　　3. 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離措施是根據(jù)各種疾病的主要傳播途徑(接觸、空氣、微粒)而建立的，因此其隔離系統(tǒng)包括3種即接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。
　　二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要內(nèi)容
　　1.醫(yī)務(wù)人員在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論其是否帶手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：①摘除手套后；②接觸兩病人之間；③可能污染環(huán)境或傳染其它病人時(shí)。
　　2.醫(yī)務(wù)人員接觸病人的上述物質(zhì)及其污染物品時(shí)，接觸病人粘膜和非完整皮膚前均應(yīng)帶手套；同一病人需既接觸清潔部位又接觸污染部位時(shí)應(yīng)更換手套。
　　3.與普遍預(yù)防相同，在上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時(shí)應(yīng)戴眼罩、口罩，應(yīng)穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)務(wù)人員皮膚、粘膜和衣服的污染。
　　4.被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)處理，以防止其暴露及污染其它病人、醫(yī)務(wù)人員、探視者及物品，防止病原微生物在其它病人、醫(yī)務(wù)人員、探視者與環(huán)境間的傳播。重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備在用于下一病人前應(yīng)進(jìn)行清潔和適當(dāng)?shù)南尽?BR>　　5.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面(包括病人床及床旁儀器)的消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。
　　6.污染的床單及時(shí)處理，防止接觸病人的皮膚與粘膜，污染衣服及微生物的傳播。
　　7.銳利器械和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷。操作時(shí)針頭套不必重新套上，當(dāng)必須重新套上時(shí)應(yīng)用儀器而不用手。針頭不應(yīng)用手從注射器上取下、折彎、破壞或進(jìn)行其它操作。一次性應(yīng)用的注射器、針頭、刀片和其它銳利物品應(yīng)置于適當(dāng)?shù)姆来┐痰娜萜鲀?nèi)，該容器盡可能的被置在工作處；需重復(fù)使用的尖銳器械也應(yīng)置于耐穿刺的容器內(nèi)以便運(yùn)輸至再處理部門。
　　8.容器、復(fù)蘇袋或其它呼吸裝置應(yīng)置于需復(fù)蘇操作處。
　　9.污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。
　　三、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施
　　1.接觸隔離：預(yù)防通過直接或間接接觸而傳播的疾病，如多重耐藥菌、志賀氏痢疾桿菌、甲型肝炎病毒、或輪狀病毒感染以及副流感病毒、嬰兒的腸道病毒感染等。
　　2.空氣隔離：該項(xiàng)隔離有兩個(gè)基本要求：①病人所處的環(huán)境應(yīng)通風(fēng)和作適當(dāng)處理如消毒等。②醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)入該環(huán)境的人應(yīng)用呼吸道保護(hù)裝置。
　　3.微粒隔離：又稱飛沫隔離，是指預(yù)防經(jīng)微粒而傳播的疾病。
　　四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的特點(diǎn)
　　1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離的物質(zhì)：不僅包括病人的血液、全部體液，還包括病人的分泌物與排泄物等。
　　2.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施：包括接觸隔離、空氣隔離與微粒隔離，重點(diǎn)是洗手和洗手的時(shí)機(jī)。
　　3.強(qiáng)調(diào)雙向性：不僅要防止醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)防止病人發(fā)生醫(yī)院感染。

無菌操作制度

一、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。
二、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。
三、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。
四、進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。
五、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。
六、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。
七、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。
八、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。
九、消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。
十、治療室、人流室、手術(shù)室等有空氣消毒制度，定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。
十一、無菌持物鑷罐內(nèi)消毒浸泡液面要求達(dá)到容器上口的1/2～1/3，消毒液每周更換二次。
十二、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。
十三、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。
十四、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。

消毒隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會議室和托兒所等非工作場所。
二、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。
三、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。
四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測紫外線強(qiáng)度。
五、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。
六、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人、應(yīng)單獨(dú)安置。
七、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。
八、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離，使用后的器械、被服及房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過敷料要及時(shí)焚燒。
九、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。
十、無菌物品每天檢查一次，無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過的物品與末用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。
十一、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒。
十二、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。

消毒藥械的管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械購進(jìn)、使用的監(jiān)督管理。
二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。
三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會報(bào)告并提出改進(jìn)措施。
四、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。
五、醫(yī)院自配消毒液時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記本，登記配制濃度、配制日期、有效日期、配制人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。
六、科室建立使用消毒器械登記本，登記消毒對象、消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn)。
七、使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

一、各科所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一由裝備部采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。
二、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。
三、醫(yī)院購入的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格的產(chǎn)品。
四、各科使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品或進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。
五、設(shè)備科要建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度，記錄產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、實(shí)效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時(shí)間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。
六、設(shè)備科應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度。
七、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地≥20—25cm；距天花板≥50cm；距墻壁≥5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其他物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。
八、臨床使用一次性使用無菌醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識是否符合標(biāo)準(zhǔn)，小包裝有破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染科和采購部門報(bào)告。
九、使用中如發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和裝備部。
十、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科，不得自行做退、換貨處理。
十一、使用后的一次性醫(yī)療用品必須按照我院《簡陽市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。
                醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)實(shí)施辦法

根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》以及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，為了保證全院職工的職業(yè)健康安全，防止血源性傳播疾病對全院職工的感染，特制定本辦法。
一、全院職工在從事醫(yī)療救治、實(shí)驗(yàn)檢測及醫(yī)療垃圾處理等過程中，必須采取正確的自我防護(hù)措施，防止因操作不當(dāng)可能造成的職業(yè)傷害。
（1）熱力滅菌、干熱滅菌時(shí)應(yīng)防止燒傷或灼傷。壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。
（2）采用紫外線消毒時(shí)應(yīng)避免對人體的直接照射。
（3）采用氣體化學(xué)消毒時(shí)應(yīng)防止有毒、有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測消毒環(huán)境中該氣體的濃度，確保自身安全。
（4）使用液體化學(xué)消毒時(shí)應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜造成的損傷。
（5）處理銳利器械和用具時(shí)應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害。
二、醫(yī)院每年對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康體檢，進(jìn)行必要的免疫接種并建立健康檔案；各科為醫(yī)護(hù)人員和工作人員準(zhǔn)備必要的防護(hù)設(shè)施。
三、各類人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套、洗手。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)食堂、會議場所、圖書室等非工作場所。
四、工作人員工作中發(fā)生職業(yè)傷害或職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)立即采取正確的處理措施，并及時(shí)報(bào)告科室感染管理小組、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部，并填寫相應(yīng)的報(bào)告表、卡。
五、發(fā)生針刺傷的補(bǔ)救措施：
1、立即止血，清洗傷口，使用消毒藥劑、無菌敷料包扎傷口。
2．盡可能了解銳器是否沾染了有傳染性疾病的體液或血液。
3．立即報(bào)告感染管理科同時(shí)填寫《職工銳器刺傷登記表》。
4．如被病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)根據(jù)以下情況進(jìn)行針對性處理：
①受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且病人為HBV陽性時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)免費(fèi)注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月間隔），同時(shí)按0月、1月、6月進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查；
②受傷醫(yī)務(wù)人員HBsAg(+)或%*