三甲醫(yī)院評審標準：臨床檢驗 40分
提供者：氣象局
發(fā)布時間：2009/10/11 12:00
（三）臨床檢驗    40分 
項  目
評   審  標  準
分值
評  審  辦  法
評  分  細  則
開展項目
能開展臨床血液學檢驗、臨床細胞學檢驗、臨床化學檢驗、臨床免疫學檢驗、臨床微生物學檢驗、出凝血疾病檢驗、體液學檢驗、臨床細胞分子遺傳學檢驗、自身抗體檢驗、血小板功能檢驗及其其它特檢項目：開展項目數(shù)超過500項（其中基本常規(guī)項目須達到300項）；三級乙等開展項目超過400項。每年新增檢驗項目的比率應達到1%以上；開展的項目和檢驗方法不超出衛(wèi)生部公布的檢驗項目目錄的項目或方法
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1.查看項目清單及備案表，看開展的檢驗項目數(shù)是否達到300項；
2.看開展特殊檢驗項目數(shù)是否達到200衛(wèi)生部公布的項目目錄數(shù)；
3.看有無超越衛(wèi)生部公布的檢驗項目目錄的項目或方法；
1.開展基本常規(guī)項目數(shù)比標準項目每少于5%扣1分；
2.特殊檢驗項目數(shù)每少于10%扣0.5分；
3.發(fā)現(xiàn)有超出衛(wèi)生部檢驗項目目錄的項目或方法，每項扣1分；
人員與設施
人員配備合理，科主任或副主任其中有1名是主任技師；檢驗工作場所：實驗室面積≥1300平方米設施和設備適應工作需要；乙等：實驗室面積≥1000平方米；
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1.查閱檢驗科排班表和人員資格證書，看人員配備是否合理；
2.查閱醫(yī)院科室主任任職文件和科主任（副主任）的職稱證書，看科室主任或副主任之中是否有主任技師；
3.現(xiàn)場查看房屋建筑資料和設備清單
 
1.人員配備不符合要求扣0.5分；
 
2.科主任或副主任之中無主任技師扣0.5分；
 
 
3.房屋面積每低于標準10%扣0.5分；
設施和設備與檢驗項目不匹配發(fā)現(xiàn)一件扣1分；
技術準入
PCR、HIV、放免等檢測項目已取得規(guī)定的驗收合格證；工作人員均取得相關項目上崗證；
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1.查PCR、HIV、放免等檢測項目驗收文件及合格證；
2.查工作人員的上崗證和相關項目的檢驗報告單，看從事相關項目檢驗的人員是否持證上崗；
1.1項無驗收合格證扣3分；
 
2.從事相關檢驗的人員1人無上崗證人員扣2分；
急診服務
有專門的急診檢驗室，并能提供24小時急診檢測服務；急診檢測報告及時，能做到一般項目≤30分鐘、其它項目≤2小時一般檢查項目：平診≤2小時，特殊檢查：24-48小時內（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）；
執(zhí)行危急值報告制度；
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1.現(xiàn)場檢查，看有否專門的急診檢驗室，
2.能否提供24小時急診檢測服務；
 
3.從在院急診留觀病歷中抽查檢測結果報告單，看檢測報告是否及時；
4.查檢驗科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報告制度；
5.查危急值報告登記本，看執(zhí)行危急值報告制度是否規(guī)范；
1.無專門的急診檢驗室扣1分；
 
2.不能提供24小時急診檢測扣2分；
3.1份急診檢測報告超時扣1分；1份其他項目的報告超時扣0.5分；
4.無危急值報告制度扣1分；
 
5.1例報告不規(guī)范扣0.5分；
規(guī)章制度
專業(yè)人員、實驗室、儀器設備、標本、試劑、質量管理、報告發(fā)放等方面的管理制度健全；各種記錄完整；
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查閱制度和相關記錄，看制度和記錄是否健全；
缺一項制度扣1分；1項制度或記錄不規(guī)范扣0.5分；
質量保證
 臨床科室設置的實驗室不得出具臨床檢驗報告。檢驗科成立質量管理小組，科主任是第一責任人；建立室內質量控制標準操作程序和室內、室間管理程序；有分析和持續(xù)改進措施；室內質控結果和檢測精密度在質控范圍內方可發(fā)出檢測報告；病房建立檢驗前質量保證體系，包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等程序；
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1.查看現(xiàn)場，看臨床科室設置的實驗室是否出具臨床檢驗報告；
2.查看檢驗科文件，看是否成立質量管理小組；
3.查看質量管理小組活動記錄，看科主任是否履行質量管理第一責任人的責任；
4.看質量管理小組是否開展活動；
5.查閱文件資料，看是否建立室內質量控制標準操作程序和室內、室間管理程序；
6.現(xiàn)場檢查室內質控圖和室內質控品數(shù)量、各專業(yè)室間質評成績合格證書，看質量控制是否符合要求；
7.查閱室內、室間總結、分析記錄本，看是否建立糾正措施和落實情況；
8.查看病房標本留取、送檢注意事項，并抽查3個病區(qū)各1名護士，以提問方式了解護理人員對標本留取要求的掌握情況；
1.發(fā)現(xiàn)臨床科室設置的實驗室出具臨床檢驗報告扣2分；
2.無質量管理小組扣2分；
 
3.科主任沒有履行第一責任人扣1分；
 
4.質量管理小組無活動扣1分；
5.無室內質量控制標準操作程序或室內、室間管理程序扣1分；
 
6.室內質控1項不符合要求扣0.5分；
室內質控品數(shù)量不足扣2分；室間質評成績1項不合格扣1分；
7.無總結分析及糾正措施扣1分；糾正措施落實無成效扣1分；
8.病房留取、送檢標本注意事項制定不規(guī)范扣2分；1名護理人員掌握不準確扣0.5分；
技術規(guī)范
所有檢測項目有標準操作程序；細菌培養(yǎng)陽性率≥30%、乙等醫(yī)院細菌培養(yǎng)陽性率≥25%；尿干化學分析鏡檢率為100%、尿沉渣分析儀復檢率為60%；血液分析鏡檢率符合要求；
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1.檢查資料，看所有項目是否編制標準操作程序；
2.現(xiàn)場查看細菌、尿液和血液分析檢測結果登記本，并統(tǒng)計、分析其陽性率和鏡檢率，看各種陽性率和鏡檢率是否符合標準；看需油鏡復檢（有特殊報警和白血病患者）的標本已實行復檢的比例是多少；
1.操作程序缺一項扣0.5分；
2.1項陽性率或鏡檢率不符合要求扣1分；
 
檢驗報告
檢驗申請單、報告單書寫規(guī)范，報告及時，有免責聲明等其他需要說明的內容；診斷性臨床檢驗報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；
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1.從每個檢驗室各抽查5份檢驗報告單和10份骨髓檢驗報告單進行評價看報告單書寫內容是否符合規(guī)范；
2.從10份骨髓檢驗報告單，看診斷性臨床檢驗報告是否由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；
1.發(fā)現(xiàn)1張報告單不規(guī)范扣0.5分；
 
 
2.發(fā)現(xiàn)1張非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)的報告扣1分；
試劑耗材
使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊證、生產許可證及批準文件.（暫未批準的試劑有質量證明文件）；定性或半定量試劑應標明“臨界值”的說明，有相關的質檢程序 ；使用“批批檢”試劑；
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1.現(xiàn)場抽查5種試劑，并核查證件，看所使用試劑和耗材是否符合要求；
2.抽查暫未批準的試劑，看其中是否有缺少質量證明文件的品種；
3.查看檢測的原始記錄；看有無未標明“臨界值”或質檢程序的試劑；
4.現(xiàn)場抽查5種”批批檢”試劑，看是否有”批批檢”；
1.發(fā)現(xiàn)1種試劑或耗材缺“三證”扣1分；發(fā)現(xiàn)使用過期試劑扣1分；
2.發(fā)現(xiàn)有無質量證明文件的試劑每種扣2分；
3.發(fā)現(xiàn)1種試劑未標明“臨界值”、質檢程序、原始記錄扣1分；
4.1種試劑缺 “批批檢”扣1分；
 
儀器校驗
所有儀器設備有校準計劃（本實驗室校準、廠方校準、計量、檢定單位校準等）和維護程序文件；國家規(guī)定強制性檢定的儀器按規(guī)定送檢；
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1.查所有儀器設備校準文件和維護記錄，看是否有計劃、有無維護程序文件；
2.是否按要求維護、有無校準記錄；
3.查強制性檢定的儀器合格證書；
1.無計劃或程序文件扣2分；計劃或程序執(zhí)行不到位扣1分；
2.無校準記錄一次扣1分；
3.發(fā)現(xiàn)一件未強檢儀器扣1分；
比對試驗
不同儀器或方法開展同一檢測項目有比對試驗；比對結果相對偏差不超過1/2PT可接受范圍；床旁檢驗項目每季有檢查和結果比對；
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1.查看比對試驗原始數(shù)據記錄本，看是否開展比對試驗；
 
2.看是否有原始記錄；現(xiàn)場測試不同儀器和方法的同一標本結果
3.檢查床旁檢驗原始記錄和比對資料，看檢查和比對是否按要求進行；
1.發(fā)現(xiàn)1種應開展比對試驗的檢測項目而未進行比對試驗或無原始數(shù)據記錄扣1分；
2.發(fā)現(xiàn)1種比對試驗不符合要求扣0.5分；
3.無床旁檢查記錄和比對資料扣1分；
生物安全
制定并執(zhí)行生物安全工作制度和試驗操作規(guī)程；有實驗標本及實驗所需的菌（毒）種的管理規(guī)定；廢棄物處理符合有關規(guī)定；
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1.查看文件資料，看是否建立生物安全工作制度和制訂試驗操作規(guī)程；
2.現(xiàn)場檢查看執(zhí)行制度和規(guī)程是否規(guī)范；
3.查看文件資料，看是否制訂毒菌種管理規(guī)定；
4.現(xiàn)場檢查看毒菌種保管是否符合規(guī)范；
5.現(xiàn)場查看實驗廢物處理工作流程是否規(guī)范；
1.無制度或操作規(guī)程扣1分；
 
2.執(zhí)行不規(guī)范扣0.5分；
 
3.無菌種管理規(guī)定或實驗操作流程不規(guī)范扣1分；
4.菌（毒）種無專人保管扣0.5分；
 
5.發(fā)現(xiàn)有廢棄物處理不符合規(guī)定的現(xiàn)象扣1分；